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1、附着式升啥脚手架安裝 拆卸告知书修订版 附件2：附着式升降脚手架安装（拆卸）告知书 安拆单位：（签章）工程名称 安拆 单位联系 人 项目地址 联系电话 安装（拆卸）单位 安装（拆 卸）时间 设备生产 厂家 联系人 规格型号 联系电话 施工总承包单位、监理单位审核的资料 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善
2、的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单内容 备注 安拆单位资质证书及安全生产许可证 原件 附着式升降脚手架的鉴定或验收证书 加盖单位公 章的复印件 产品进场前的自检记录 特种作业资格证书（技术员1名、安全员1名、特种作业人员不得 少于5名）；原件 各种材料、工具的质量合格证、材质单、测试报告 加盖单位公 章的复印件 提升装置的合格证 原件 附着式升降脚手架施工
3、安全专项方案专家论证意见 经专家论证后修改、完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案 附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订的安装、使用、拆卸 合同及安全协议书；工程监理.施工总承包单位，对上述资料真实性和内容负责 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位
4、与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单安拆单位自查意见：（公章）年 月 日 总承包单位审查意见：（公章）年 月 日 监理单位审查意见：（公章）年 月 日 建设单位审查意见：（公章）年 月 日 当地建筑安全监督机构签收人_ 签收时间 年 月 日安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安
5、拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单注：1、本表由安拆单位填报，安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构 各存一份。2、安拆单位在办理安装告知时，应向监督机构提供一份盖有单位公章所有审核资 料，
6、留存备查。安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机
7、构各存一份安拆单工程名称 结构形式 建筑面积 机位布置情况 施工总承包单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 设备产权单位 负责人 安拆单位 负责人 资料内容 序 号 资料名称 结论 备注 1 经专家论证后修改完善的安全专项 施工方案 原件 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施
8、工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单2 专家论证意见书 原件 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改
9、完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单3 检验检测机构出具的检验合格报 告。原件、复印件一 份 4 联合验收报告 原件、复印件一 份 建设工程安全监督小组意见：监督小组成员（签字）年 月 日 安全监督管理机构审核意见：审核人：安全监督管理机 构（公章）年 月 日 注：1、此表山施工总承包单位填写，用于办理验收登记手续；安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单
10、位、监督机构各存一份。2、监督机构留存检测报告、联合验收报告复印件。安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注
11、本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单附件4：高处作业吊篮管理程序 1、专项施工方案。安装前，安拆单位应结合工程实际，编制吊篮安全专项施工方 案，方案的编制、审核、审批应符合建质2009187号文件规定要求。2、安装自检。安装完成后，安拆单位技术负责人组织对吊篮进行自检，并在自检报 告上签字。3、检验检测。安拆单位自检合格后，应委托具备高处作业吊篮检验检测资格的检验 检测机构检验，并取得检验合格报告。4、联合验收。高处作业吊篮取得检验检测机构检验合格证明后，施工总承包单位应 组织安拆单位、使用单位、产权单位、监理单位、建设单位对吊篮进行联合验收，填写 高处作
12、业吊篮使用验收表。验收合格，方可投入使用。5、定期检査。施工总承包单位、安拆单位、使用单位、监理单位应按标准规定，定 期对吊篮进行检查，并做好检查记录。安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意
13、见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单附件5：高处作业吊篮使用验收表 工程名称 结构形式 建筑面积 机位布置情况 总包单位 项目经理 租赁单位 负责人 安拆单位 负责人 序 号 检查部位 检查标准 检查结果 保 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相 符并用锁定销可靠锁定 1 证 悬挑机构 项 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件
14、原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单 LI 悬挑机构抗倾覆系数大于2,配重铁 足量稳妥安放，锚固点结构强度满足 要求 2 吊篮平台 吊篮平台组装符合产品说明书要求 吊篮平
15、台无明显变形和严重锈蚀及大 量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 3 操控系统 供电系统符合施工现场临时用电安全 技术规范要求 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 4 安全装置 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后
16、修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单 200mm,摆臂防倾38锁绳 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不 小于16mm,锁绳器符合要求，安全 绳与结构固定点的连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可 靠 超高限位器止挡安装在距顶端80cm 处固定 序 号 检查部位 检查标准 检查结果 5 保证 项目 钢丝绳 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规 格型号符合
17、产品说明书要求 钢丝绳无断线、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日
18、注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单 钢丝绳的安装稳妥可靠 6 一般 项目 技术资料 吊篮安装和施工组织方案 安装、操作人员的资格证书 防护架钢结构构件产品合格证 产品标牌内容完整（产品名称、主要 技术性能、制造日期、出厂编号、制 造厂名称）7 防护 施工现场安全防护措施落实，划定安 全区，设置安全警示标识 验收结论 验收人签 字（公章）总包单位 使用单位 租赁单位 安拆单位 安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位
19、资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单监理单位验收：符合验收程序，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：（公章）年 月 日 建设单位意见：建设单位项目负责人：注：本表山施工单位填报，监
20、理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。安装拆卸单位设备生产厂家规格型号安拆单位联系人联系电话安装拆卸时间联系人联系电话施工总承包单位监理单位审核的资料备注原件加盖单位公章的复印件原件加盖单位公章的复印件原件内容安拆单位资质证书及安全生产许可不得少于名各种材料工具的质量合格证材质单测试报告提升装置的合格证附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订包单位审查意见监理单位审查意见建设单位审查意见当地建筑安全监督机构签收人签收时间年月日公章年月日公章年月日公章年月日公章年月日注本表由安拆单位填报安拆单位总承包单位监理单位建设单位监督机构各存一份安拆单