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1、防御因素 侵袭因素 胃、十二指肠疾病临床综合内科 消化性溃疡（一）概念 消化性溃疡主要指发生在 胃和十二指肠的慢性溃疡，即 胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃 蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。（二）病因和发病机制 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用 NSAIDs 是已知的主要病因，溃疡发生是黏 膜侵袭因素和防御因素失平衡 的结果，胃酸在溃疡形成中起 关键作用。在正常生理情况下，胃十二指肠黏 膜具有一系列防御和修复机制：上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO）上皮细胞；上皮后胃黏膜丰富的 毛细血管网内的血流。此外，前列腺素 E具有细胞保护和促进黏膜血流、
2、增加黏液及 HCO 分泌等功能；表 皮生长因子（EGF 具细胞保护和促进上皮再生的作用。当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋 白酶对黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。幽门螺杆菌和 NSAIDs 是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消 化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化 性溃疡发生。其他因素，如吸烟、遗传、情绪应激、胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有 不同程度的关系。（三）临床表现 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症 状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性过程病史可达
3、数年至数十年。周期性发作 发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不 良或过劳而诱发。发作时上腹痛呈节律性 十二指肠溃疡表现为疼痛在 两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓 解；胃溃疡表现为餐后约 0.51小时发生，经 12小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。体征 溃疡活动时 上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。（四）并发症 出血是消化性溃疡 最常见的并发症，还有 穿孔、幽门梗阻、少数胃溃疡可发生 癌变。（五）诊断 慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖于胃镜检查。X线钡 餐检查发现龛影亦有确诊价值（六）鉴别诊
4、断 需与慢性肝、胆、胰腺疾病，慢性胃炎、胃癌、功能性消化不良等鉴别。（七）进一步检查 1.胃镜及其活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法。2.X 线钡餐检查适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。3.幽门螺杆菌检测 应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。（八）治疗原则 治疗的目的是消除 病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和并发症。1.一般治疗避免过劳和精神紧张。调整 饮食，戒烟、酒。尽可能停用非甾体抗炎药。2.药物治疗（1）抑制胃酸药物：抗酸药具中和胃酸作用，可迅速缓解疼痛症状。H2受体拮抗剂 可抑制基础及刺激 的胃酸分泌。质子泵抑制剂 抑酸作用更强且作用持久。十二指肠溃疡治疗总疗程为质子泵抑制剂
5、24周或 H2受体拮抗剂 46周：胃溃疡患者总疗程为质子泵抑制剂 46周或 Ha受体拮抗剂 68周。（2）应用胃黏膜保护制剂。二指肠溃疡因溃疡形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层二病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病其中幽门螺杆菌感染和服用是已知的主要病因溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的碳酸氢盐上皮细胞上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流此外前列腺素具有细胞保护和促进黏膜血流加黏液及分泌等功能表皮生长因子具细胞保护和促进上皮再生的作用当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸胃蛋白酶对黏膜见的特殊情况当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发
6、生其他因素如吸烟遗传情绪应激胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素不同程度的关系三临床表现侵袭因素上腹痛是消化性溃疡（3）根除幽门螺杆菌：目前建议采用质子泵抑制剂、铋剂联合两种抗生素的 四联疗法。疗程 10天或 2 周。3.外科治疗（1）手术方法 1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧 2/33/4,包括胃体的大 部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求 3cm左右。胃大部切除主要有两类：毕I 式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合：毕H式胃大部切除术：该方 法在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠
7、残端缝合。2）胃迷走神经切断术：可分为三种类型：迷走神经干切断术，在食管裂孔水平将左、右两支腹迷走神 经干切断。选择性迷走神经切断术，将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切 断。高选择性迷走神经切断术，仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走 神经。3）手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以 毕I式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡 多采用毕n式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。（2）手术适应证 1）胃溃疡手术治疗的适应证：胃溃疡经过短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二 次复发前手术；经 X线
8、或胃镜证实为较大溃疡（直径 2.5cm以上）或高位溃疡；不能排除或已证实有 恶变者：以往有一次急性穿孔或大出血病史者。二指肠溃疡因溃疡形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层二病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病其中幽门螺杆菌感染和服用是已知的主要病因溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的碳酸氢盐上皮细胞上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流此外前列腺素具有细胞保护和促进黏膜血流加黏液及分泌等功能表皮生长因子具细胞保护和促进上皮再生的作用当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸胃蛋白酶对黏膜见的特殊情况当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生其他因
9、素如吸烟遗传情绪应激胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素不同程度的关系三临床表现侵袭因素上腹痛是消化性溃疡2）十二指肠溃疡手术治疗的适应证：多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内 科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者；经 x 线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透十二指肠壁外或溃疡位于球后部者：过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。【例题】消化性溃疡最常见的并发症是 A.出血 B.急性穿孔 C.慢性穿孔 D.幽门梗阻 E.癌变 O 答疑编号 700294110101 【答案】A
10、 二指肠溃疡因溃疡形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层二病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病其中幽门螺杆菌感染和服用是已知的主要病因溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的碳酸氢盐上皮细胞上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流此外前列腺素具有细胞保护和促进黏膜血流加黏液及分泌等功能表皮生长因子具细胞保护和促进上皮再生的作用当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸胃蛋白酶对黏膜见的特殊情况当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生其他因素如吸烟遗传情绪应激胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素不同程度的关系三临床表现侵袭因素上腹痛是消化性溃疡