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1、非煤矿山企业安全生产费用 提取和使用管理情况备案表 单位名称 地址 邮编 安全牛产许可证号 发证日期 发证机关 经济类型 法人代表 办公 电话 移动电话 安全负责人 办公 电话 移动电话 矿山种类 开采方式 设计服务年限（年）生产能力（万吨 设计能力 /年）实际生产量 提取标准（元/吨）上一年安全生产费用提取的金额（力兀）上年度安全 本年度安 安全生产费用提取 安全生产项目 费用使用情 况（万元）全费用使 用计划 和使用管理情况 （万兀）完善、改造和维护安全防护设施设备（不含“三同时”要 求初期投入的安全设施;和重大安全隐患治理支出，包括 安全生产费用提取 和使用管理情况 矿山综合防尘、防灭火
2、、防治水、危险气体监测、通风系 统、支护及防治边帮滑坡设备、机电设备、供配电系统、运输（提升）系统和尾矿库等完善、改造和维护支出以及 实施地压监测监控、露天矿边坡治理、采空区治理等支出 完善非煤矿山监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等安全避险“六大系统”支出，完善 尾矿库全过程在线监控系统，应急救援技术装备、设施配 置及维护保养支出，事故逃生和紧急避难设施设备的配置 和应急演练支出 开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出 安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全 评价）、咨询、标准化建设支出 配备和更新现场作业人员安全防护用品支出 安全生产宣传、教育、培
3、训支出 安全生产适用的新技术、新标准、新工乙、新装备的推广 应用支出 安全设施及特种设备检测检验支出 尾矿库闭库及闭库后维护费用支出 地质勘探单位野外应急食品、应急器械、应急药品支出 其他与安全生产直接相关的支出 合计支出金额（万兀）责人矿山种类设计服务年限年提取标准元吨邮编发证日期经济类型移动电话移动电话开采方式办公电话办公电话生产能力万吨设计能力年实际生产量上一年安全生产费用提取的金额力兀安全生产项目安全生产费用提取和使用管理情全本年度安费用使用情全费用使况万元用计划万兀安全生产费用提取和使用管理情况矿山综合防尘防灭火防治水危险气体监测通风系统支护及防治边帮滑坡设备机电设备供配电系统运输提
4、升系统和尾矿库等完善改造和维护支出以及和通信联络等安全避险六大系统支出完善尾矿库全过程在线监控系统应急救援技术装备设施配置及维护保养支出事故逃生和紧急避难设施设备的配置和应急演练支出开展重大危险源和事故隐患评估监控和整改支出安全生产检查评价企业意见 负责人：（盖章）年 月 日 县级安监 部门意见 负责人：（盖章）年 月 日 市安监部门 备案意见 负责人：（盖章）年 月 日 责人矿山种类设计服务年限年提取标准元吨邮编发证日期经济类型移动电话移动电话开采方式办公电话办公电话生产能力万吨设计能力年实际生产量上一年安全生产费用提取的金额力兀安全生产项目安全生产费用提取和使用管理情全本年度安费用使用情全费用使况万元用计划万兀安全生产费用提取和使用管理情况矿山综合防尘防灭火防治水危险气体监测通风系统支护及防治边帮滑坡设备机电设备供配电系统运输提升系统和尾矿库等完善改造和维护支出以及和通信联络等安全避险六大系统支出完善尾矿库全过程在线监控系统应急救援技术装备设施配置及维护保养支出事故逃生和紧急避难设施设备的配置和应急演练支出开展重大危险源和事故隐患评估监控和整改支出安全生产检查评价