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1、抗菌药物临床合理使用 1/3 抗菌药物的合理使用 1.抗菌药物治疗性应用的基本原则 1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3)危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 4)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 5)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途
2、径、疗程及联合用药等。2.抗菌药物的联合应用指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B及氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。联合用药时具有协同或相加抗菌作用，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类及氨基糖苷类联合。3.手术切口分类：手术切口分为三类：I 类清洁切口、类可能污染的切口及类污染切口。在实践
3、中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为 4类(其中+类相当于原来的类)。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse 统计，清洁切口感染发生率为 1，清洁污染切口为 7，污染切口为 20，严重污染-感染切口为 40。确切分类一般在手术后做出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。I 类(清洁)切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术
4、，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。4.关于外科手术预防用抗生素的选择 根据手术种类的常见病原菌，切口类别和病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，选用杀菌剂，而非抑菌剂，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。1)头颈部、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定。病人只有在对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染才选用克林霉素。2)进入腹腔、盆腔、空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素
5、，如头孢呋辛。复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。3)下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，顺同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。4)肝胆系统手术可选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松，头孢哌酮或头孢抗菌药物临床合理使用 2/3 哌酮/舒巴坦。5.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 接受清洁手术者，在术前 0.5 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给
6、予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48小时。手术时间较短(MIC)超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率。可通过增加每次给药量、增加每日给药次数、延长点滴时间 或持续给药来提高疗效。-内酰胺类抗菌药物血清中高于 MIC浓度持续时间超过 4060%用药间隔时间才能获得最佳疗效。表 3 抗菌药类别 PK/PD参数 药物 时间依赖性 TMIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青菌药物尽早查明感染病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病
7、情况发病场所原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物菌药物特点制订根据病原菌感染部位感染严重程度和患者的生理病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种剂量给药次数给药途径疗程及联合用药等抗菌药物的联合应用指征病原菌尚未查明的严重感染包括免疫缺陷者感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病深部真菌病由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如两性霉素及氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时联抗菌药物临床合理使用 3/3（短 PAE）霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶 时间依赖性（长 PAE）AUC
8、/MIC 四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素 浓度依赖性 AUC24/MIC或 Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素 B PAE:抗菌药物后效应，指细菌及抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应，不同抗菌药物 PAE不同。8.万古霉素临床合理使用 根据美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组共同制订了万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南（1）初始剂量 万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算（1520 mg/kg，1 次/812
9、小时），包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。（2）通过检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性。a)避免发生耐药：金葡菌暴露于万古霉素谷浓度10 mg/L 时可产生具有万古霉素中介金葡菌（VISA）样特点的菌株，因此推荐其血药谷浓度应保持在10 mg/L，以避免发生耐药。b)通过监测万古霉素的谷浓度，减少肾毒性发生，特别适用于接受大剂量治疗，以持续维持谷浓度在 1520 mg/L。通过万古霉素血药浓度监测：医生可以能根据 PK/PD理论，使药物达到最好的杀菌效果（AUC/MIC）400，给临床用药提供很好的帮助。同时根据及其复杂的临床情况（肾功能异常等）进行判断，调整用
10、药剂量和输注时间，达到最佳的治疗效果。菌药物尽早查明感染病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况发病场所原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物菌药物特点制订根据病原菌感染部位感染严重程度和患者的生理病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种剂量给药次数给药途径疗程及联合用药等抗菌药物的联合应用指征病原菌尚未查明的严重感染包括免疫缺陷者感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病深部真菌病由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如两性霉素及氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时联