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1、护理学院毕业设计 二零一五年十月制 S：姓 名:专 业:学 号:班 级:指导老师:日 期:胎膜早破患者的护理计划 助产 2015-10-8 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 患者 基本悄况 易 XX 30 岁 职员 已婚 髙中 案 例 陈 述 家庭住址 广州市天河区体育西路 1主诉：停经 39 周，发现阴道流液 1+小时。2.现病史：想者平素月经规律，孕 4 月余自觉胎动至今。孕期左期产检，未见明显异常。孕期行唐氏筛查示低风险，0GTT 试验正常，孕期血压平稳正常。孕晚期自数胎动正常。现孕 39周，1+小时前开始阴道流液，偶有下腹疼痛，无阴道流血等不适。3.既往史、个人史、过敏史：
2、无特殊。4.体査评估：T36.9CP60 次/分,R20 次/分，BP121/69mmHg,身高 158cm,体重 60kg,全身 皮肤无黄疸，双侧睡孔等大等圆，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸屎对称，无畸形，浅 表淋巴结未及明显肿大，脊柱无畸形，全身无水肿。乳房发冇好，乳头凸着色，妊娠腹,腹壁无浮肿，四肢活动自如无畸形，生理发射正常存在，病理发射未引岀。外阴已婚氏,发冇无畸形，肛门无痔核。5.实验检査：腹隆起如孕月，可触及宫缩，宫髙34cm,胎方位 L0A,部分衔接，胎心音 150 次/分，件盆内测量未触及异常，宫颈 Bishop 评分 3 分，先露髙低-2,胎膜已破，羊水淸。6.辅助检査：B
3、 超：宫内孕单活胎，晚孕，头位，胎盘附着子宫前壁，羊水量正常。脐带 绕颈 1 周。双顶径 94mm,头囤 341mm,腹围 334mm,股骨长 74mm,胎儿体重 3368g(492g)胎心 143 次/分，胎盘功能 1+级，颈部可见 U 型压迹。7.入院诊断：1、孕 1 产 0 孕 39 周宫内单活胎先兆临产；2、胎膜早破。8.治疗方案给予 II级护理，胎膜早破护理常规，自数胎动，普食、卧床、会阴护理bid,胎心监护 TID.吸氧，予头抱哇咻钠 1.0g+0.9%氯化钠 100ml ql2h,ivgtt 抗炎，查体。学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ 号 指导 老
4、师 毕业设计题目 胎膜早破患者的护理计划 婚姻文化程度髙中家庭住址易患者基本悄况年龄岁职业职员已婚广州市天河区体育西路主诉停经周发现阴道流液小时现病史想者平素月经规律孕月余自觉胎动至今孕期左期产检未见明显异常孕期行唐氏筛查示低风险试验正常孕期血敏史无特殊陈述体评估次分次分身高体重全身皮肤无黄疸双侧睡孔等大等圆心肺功能良好肝脾肋下未及胸屎对称无畸形浅表淋巴结未及明显肿大脊柱无畸形全身无水肿乳房发冇好乳头凸着色妊娠腹腹壁无浮肿四肢活动自如无畸形生分衔接胎心音次分件盆内测量未触及异常宫颈评分分先露髙低胎潜在并发症的危险有感染的危险主要健康营养失调知识的缺乏问题焦虑健康问题护理目标护理措施指导孕妇卧床
5、休息抬髙臀部预防脐带脱垂潜在并发症的危险住院期间主要 健康 问题 1、潜在并发症的危险；2、有感染的危险；3、营养失调；4、知识的缺乏；5、焦虑。护 理 计 划 健康问题 护理目标 护理措施 潜在并发症 的危险 住院期间患者阴道流 液减少、自觉胎动、宫 缩正常，无并发症产 生。（1）指导孕妇卧床休息，抬髙臀部，预防脐带 脱垂：（2）严密观察胎心音胎动变化，胎心监护 tid,吸氧，指导孕妇左侧卧位，自数胎动；（3）严密观察羊水量，性状并记录，发现异常 及时报告医生；（4）注意宫缩情况，进入产程及时送产房。必 要时做好抢救新生儿准备。有感染的危 险 住院期间患者无感染 发生、身体状况良好。（1）保
6、持外阴淸洁，会阴置无菌垫，勤更换并 保持干燥：每日用 0.1%碘伏棉球会阴消毒 2 次：（2）严密观察生命体征、白细胞汁数，每日测 体温 4 次；（3）尽量减少内诊，严格无菌操作；（4）破膜 12 小时遵医嘱给予抗生素预防感染并 观察。营养失调 患者胃口逐渐变好、而 色红润。（1）主要保证一日三餐进食，胃口不好患者可 少食多餐，保证每日营养物质吸收；（2）必要时提供治疗饮食、告诉患者按时按疑 进餐，制定良好饮食讣划，创建一个良好护理环 境。婚姻文化程度髙中家庭住址易患者基本悄况年龄岁职业职员已婚广州市天河区体育西路主诉停经周发现阴道流液小时现病史想者平素月经规律孕月余自觉胎动至今孕期左期产检未
7、见明显异常孕期行唐氏筛查示低风险试验正常孕期血敏史无特殊陈述体评估次分次分身高体重全身皮肤无黄疸双侧睡孔等大等圆心肺功能良好肝脾肋下未及胸屎对称无畸形浅表淋巴结未及明显肿大脊柱无畸形全身无水肿乳房发冇好乳头凸着色妊娠腹腹壁无浮肿四肢活动自如无畸形生分衔接胎心音次分件盆内测量未触及异常宫颈评分分先露髙低胎潜在并发症的危险有感染的危险主要健康营养失调知识的缺乏问题焦虑健康问题护理目标护理措施指导孕妇卧床休息抬髙臀部预防脐带脱垂潜在并发症的危险住院期间 知识的缺乏 住院期间患者已基本 掌握相关知识。（1）用通俗易懂的语言把胎膜早破的相关知识 和医疗护理措施及一些成功的病例向其讲解：（2）介绍生活中的
8、注意事项，注意观察阴道流 液的量、色、质，臀部抬高，防止脐带脱垂。（3）教会患者自数胎动的方法，每天早、中、晚各数 lho 焦虑 患者情绪稳泄，积极配 合治疗。（1）提供心里支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有 可能引起脐带脱垂，但只要积极配合治疗和护 理，这种可能就会减少：（2）根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内 健康信息，以减少其焦虑，紧张的情绪：（3）评估病人知识缺乏和学习能力，介绍疾病 的相关知识。婚姻文化程度髙中家庭住址易患者基本悄况年龄岁职业职员已婚广州市天河区体育西路主诉停经周发现阴道流液小时现病史想者平素月经规律孕月余自觉胎动至今孕期左期产检未见明显异常孕期行唐氏筛查示低风险试验正常孕期血敏史无特殊陈述体评估次分次分身高体重全身皮肤无黄疸双侧睡孔等大等圆心肺功能良好肝脾肋下未及胸屎对称无畸形浅表淋巴结未及明显肿大脊柱无畸形全身无水肿乳房发冇好乳头凸着色妊娠腹腹壁无浮肿四肢活动自如无畸形生分衔接胎心音次分件盆内测量未触及异常宫颈评分分先露髙低胎潜在并发症的危险有感染的危险主要健康营养失调知识的缺乏问题焦虑健康问题护理目标护理措施指导孕妇卧床休息抬髙臀部预防脐带脱垂潜在并发症的危险住院期间