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1、传染病报告卡最新版 2015 附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号:报卡类别:1、初次报告 2、订正报告 姓名*:（患儿家长姓名:）身份证号:性别*:男 女 出生日期*:年 月 日（如出生日期不详，实足年龄:年龄单位:岁 月 天）工作单位（学校）:联系电话:病人属于*:本县区 本市其他 县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*:省 市 县（区）乡（镇、街 道）村（门牌号）人类分类*:幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食 品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务 及待业、其他（）、不详 病例分类*:（
2、1）疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者（2）急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫*、丙肝）发病日期*:年 月 日 诊断日期*:年 月 日 时 死亡日期:年 月 日 甲类传染病*:鼠疫、霍乱 乙类传染病*:传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌 性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副 伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁 氏菌病、淋病、梅毒（?期、?
3、期、?期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血 吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）人感染 H7N9 禽流感 丙类传染病*:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行 性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感 染性腹泻病、手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病:订正病名:退卡原因:报告单位:联系电话:报告医生:填卡日期*:年 月 日 备注:中华人民共和国传染病报告卡填卡说明 卡片编码:由报告单位自行编制填写。患者姓名：填写患者的名字，性病/AIDS 等可填写代号，如果登记身份证号码 则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名
4、：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号也可填写 18 位身份证号。性 别：在相应的性别前打?。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可不必既填出生日期又 填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位默认为岁。工 份证号性别男女出生日期年月日如出生日期不详实足年龄年龄单位岁月天工作单位学校联系电话病人属于本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址详填省市县区乡镇街道村门牌号人类分类幼托儿童散居儿童学生大中详病例分类疑似病例临床诊断病例确诊病例病原携带者急性慢性乙型肝炎血吸虫
5、丙肝发病日期年月日诊断日期年月日时死亡日期年月日甲类传染病鼠疫霍乱乙类传染病传染性非典型肺炎艾滋病艾滋病病人病毒性肝炎甲型乙型丙型戍未分型痢疾细菌性阿米巴性肺结核涂阳仅培阳菌阴未痰检伤寒伤寒副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒期期期胎传隐性钩端螺旋体病血吸虫病疟疾间日疟恶性疟未分型人感染禽流感丙类传染作单位：填写患者的工作单位如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打?。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的 关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇,街道,。现住址的填写原则是指病人发 病时的居住地不是户藉所在地址。职 业：
6、在相应的职业名前打?。病例分类：在相应的类别前打?。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发 病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打?。其他传染病：如有则分别填写病种名称也可填写不明原因传染病和新发传 染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备 注：用户可填写一些文字信息如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。,2,附件 2 门诊日志 14 岁以 份证号性别男女出生日
7、期年月日如出生日期不详实足年龄年龄单位岁月天工作单位学校联系电话病人属于本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址详填省市县区乡镇街道村门牌号人类分类幼托儿童散居儿童学生大中详病例分类疑似病例临床诊断病例确诊病例病原携带者急性慢性乙型肝炎血吸虫丙肝发病日期年月日诊断日期年月日时死亡日期年月日甲类传染病鼠疫霍乱乙类传染病传染性非典型肺炎艾滋病艾滋病病人病毒性肝炎甲型乙型丙型戍未分型痢疾细菌性阿米巴性肺结核涂阳仅培阳菌阴未痰检伤寒伤寒副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒期期期胎传隐性钩端螺旋体病血吸虫病疟疾间日疟恶性疟未分型人感染禽流感丙类传染性年职工作单位
8、或下患儿发病 就诊 初复传染病报姓名 联系电话 现住详细地 址 诊断病名 备注 别 龄 业 学校班级 家长姓日期 日期 诊 诊 告日期 名 附件 3 传染病登记簿 患儿性年职联系 工作单位或发病 就诊初复报告 订正 姓名 家长现住详细地 址 诊断病名 报告人 别 龄 业 电话 学校班级 日期 日期 诊 诊 时间 时间 姓名,4,附件 4 传染病报告制度 一、各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位。其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任报告人。二、责任报告人在诊疗过程中如发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传 染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的
9、病人、疑似病人以及其他 暴发的传染病疫情时应在诊断后 2 小时内以最快的方式向市疾控中心报告同 时报出传染病报告卡。三、责任报告人在诊疗过程中如发现其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规 定报告的传染病病原携带者在诊断后应于 24 小时内寄/送出传染病报告卡。四、责任报告人在诊断传染病病人后应立即填写传染病报告卡并报市疾控中 心流行病科,同时在传染病登记簿上进行登记传染病登记簿保存期为三年。五、填写传染病报告卡要项目齐全、字迹清楚住址写至街道门牌号,如病人 为托幼儿童或学生要填写幼儿园或学校及班级,病人为 14 岁及以下者要填写家 长姓名做到不缺、漏项。份证号性别男女出生日期年月日如出生日期不详
10、实足年龄年龄单位岁月天工作单位学校联系电话病人属于本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址详填省市县区乡镇街道村门牌号人类分类幼托儿童散居儿童学生大中详病例分类疑似病例临床诊断病例确诊病例病原携带者急性慢性乙型肝炎血吸虫丙肝发病日期年月日诊断日期年月日时死亡日期年月日甲类传染病鼠疫霍乱乙类传染病传染性非典型肺炎艾滋病艾滋病病人病毒性肝炎甲型乙型丙型戍未分型痢疾细菌性阿米巴性肺结核涂阳仅培阳菌阴未痰检伤寒伤寒副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒期期期胎传隐性钩端螺旋体病血吸虫病疟疾间日疟恶性疟未分型人感染禽流感丙类传染六、责任报告人在诊疗过程中对疑似或确
11、诊甲、乙、丙类传染病不按要求报 告瞒报、缓报、谎报一经查实将给予教育、经济处罚并及时补报情节严重 者按传染病防治法规定追究行政、法律责任。份证号性别男女出生日期年月日如出生日期不详实足年龄年龄单位岁月天工作单位学校联系电话病人属于本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址详填省市县区乡镇街道村门牌号人类分类幼托儿童散居儿童学生大中详病例分类疑似病例临床诊断病例确诊病例病原携带者急性慢性乙型肝炎血吸虫丙肝发病日期年月日诊断日期年月日时死亡日期年月日甲类传染病鼠疫霍乱乙类传染病传染性非典型肺炎艾滋病艾滋病病人病毒性肝炎甲型乙型丙型戍未分型痢疾细菌性阿米巴性肺结核涂阳仅培阳菌阴未痰检伤寒伤寒副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒期期期胎传隐性钩端螺旋体病血吸虫病疟疾间日疟恶性疟未分型人感染禽流感丙类传染