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1、精心整理 压疮风险评估与报告制度，工作流程 压疮风险评估与报告制度 当班护士全面评估患者皮肤情况，并进行 Braden 评分 Braden 评分16 分，全身皮肤完好 Braden 评分16 分 记录护理记录单 定期再评估 暂未发现压疮 已发生压疮 采取预防措施更换体位：每 2h 翻身一次。使用减压装置：使用各种减压垫和减压敷料，勿使用环形垫作为减压装置。皮肤护理：保 持 皮 肤 干爽，床单平整、清 洁 无 遗 漏物；每日温水擦浴，根据病情还可喷保护膜、贴肛袋等。营养支持：根据病情需要及时为病人补充营养。班班交接皮肤情况，每周进行Braden评分 报告护士长，并填写压疮报告单 护士长现场查验
2、24h内报告护理部 护理部现场查看、组织会诊并定期检查 可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱者低位引流，观察发展趋势。期：受压处有指压不变的红肿与周围组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运。期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。处理：促进上皮爬行，保护新生上皮组织 防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局
3、部期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引流不畅者，可用 3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（7 天），若有渗液 应及时更换。期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。处理：同期间 新入科病人 不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和（或）痂皮覆盖。处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。精心整理 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压
4、疮危险因素。2、风险因素评估14 分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估 12 次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14 分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不
5、允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。肤完好评分分记录护理记录单暂未发现压疮已发生压疮定期再评估采取预防措施报告护士长并填可疑深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜色改更换体位写压疮报告单变如紫色或褐红色局部疼痛局部皮肤过热水每翻身一次使用减压流观察发展趋势期受压处有指压不变的红肿与周围组织比较可能有疼痛硬结松软热或凉等表现环形垫作为减内报告护理部处理局部完全减压贴水胶体敷料保护促血运压装置皮肤护理期表皮和真皮缺失可表现为粉红色擦伤完保持皮肤生上皮组织清洁无遗漏防止水泡破裂保护创面预防感染未破裂的小物每日温水擦浴根据病情还可喷保护膜贴肛袋等营养支持根据病情需要及时为病人补充营养班班交接皮肤情况每周进行评分水泡要减少摩擦防止破裂促进水泡自行吸