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1、医疗机构 _（组织机构代码：_ ）医疗付费方式：口 住院病案首页 健康卡号：第次住院 病案号：姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市）市 县籍贯 省（区、市）市 民族 身份证号 职业 婚姻口 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 口 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别口 1.中医（1.1 中医 1.2 民族医）2.中西医 3.西医 入院时间
2、 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码 实施临床路径：1.中医 2.西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：口 1.是 2.否 使用中医诊疗设备：口 1.是 2.否 使用中医诊疗技术：口 1.是 2.否 辨证施护：口 1.是 2.否 出院中医诊断 疾病编码 入院病 情 出院西医诊断 疾病编码 入院 病情 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏口 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检
3、 口 1.是 2.否 血型口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 出生体重克新生儿入院体重克出生地省区市市县籍贯省出生日期年月日年龄国籍性别男女区市市民族身份证号职业婚姻口未婚已婚丧偶离婚其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入门急诊诊断西医诊断实施临床路径中医西医否使用中医诊疗设备口是否出院中医诊断日时月年其他中西医西医入院科别病房
4、出院科别病房疾病编码疾病编码使用医疗机构中药制剂口是否使用中医诊疗技口是否辨证施护口是否疾病编部原因疾病编码药物过敏口无有过敏药物死亡患者尸检口是否病理诊断疾病编码病理号血型口不详未查阴阳不详未查主任副主任医师主治医师科主任责任护士进修医师实习医师病案质量口甲乙丙质控医师质控护士质控日期年月日住手术及 操 作编码 手术及 操作 日期 手术 级 别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 合 等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 I助 n 助 /离院方式口 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是
5、否有出院 31 天内再住院计划 口 1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 （自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：中医
6、骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）（14）中医其他：（中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中 草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：出生体重克新生儿入院体重克出生地省区市市县籍贯省出生日期年月日年龄国籍性别男女区市市民族身份证号职业婚姻口未婚已婚丧偶离婚其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入门急诊诊断西医诊断实施临床路径
7、中医西医否使用中医诊疗设备口是否出院中医诊断日时月年其他中西医西医入院科别病房出院科别病房疾病编码疾病编码使用医疗机构中药制剂口是否使用中医诊疗技口是否辨证施护口是否疾病编部原因疾病编码药物过敏口无有过敏药物死亡患者尸检口是否病理诊断疾病编码病理号血型口不详未查阴阳不详未查主任副主任医师主治医师科主任责任护士进修医师实习医师病案质量口甲乙丙质控医师质控护士质控日期年月日住 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新 型 农 村 合 作 医 疗 4.贫 困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统
8、提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。出生体重克新生儿入院体重克出生地省区市市县籍贯省出生日期年月日年龄国籍性别男女区市市民族身份证号职业婚姻口未婚已婚丧偶离婚其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入门急诊诊断西医诊断实施临床路径中医西医否使用中医诊疗设备口是否出院中医诊断日时月年其他中西医西医入院科别病房出院科别病房疾病编码疾病编码使用医疗机构中药制剂口是否使用中医诊疗技口是否辨证施护口是否疾病编部原因疾病编码药物过敏口无有过敏药物死亡患者尸检口是否病理诊断疾病编码病理号血型口不详未查阴阳不详未查主任副主任医师主治医师科主任责任护士进修医师实习医师病案质量口甲乙丙质控医师质控护士质控日期年月日住