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1、 餐饮服务许可申请表 拟申请单位名称 申请人 地址 经济性质 固立资产（万元）电话 传fl 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法适代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 经营场所而积 申请许可项目：类型：口特大型餐馆；口大型餐馆；口中型餐馆：小型餐馆：快餐店；口小吃店；口饮品店；口食 堂；口集体用餐配送单位；口中央厨房口其他：备注：口单纯火锅：口单纯烧烤：全部使用半成品加工：口中餐类制售：口西餐类制售：日餐类制售：韩餐类制售：口自助餐制售 口工地食堂；口学校食堂：口幼儿园食堂；企事业机关单位食堂：口冷热饮品制售；口含凉菜；口含
2、裱花蛋糕：口含生食海产品：含现榨饮料 口不含凉菜：口不含裱花蛋糕；口不含生食海产品：不含现榨饮料 其他：食品安全设施:序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 保证申明：本申请人对所报材料实质内容的真实性负责。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）:年 月 日 填写说明 一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无“字填写。二拟申请单位名称 是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核泄名称填写。“申请人”栏：（1）是独立法人企业的填自然人（2）是法人企业分支机构的填法人企业划称（3）数申请人固立资产万元传其他联系方式法适代表人手机负责人手机业主手机委托代理人手机应体
3、检人数经营场所而积申请许可项目类型口特大型餐馆口大型餐馆口中型餐馆小型餐馆快餐店口小吃店口饮品店口食堂口集体用餐配送单类制售口自助餐制售口工地食堂口学校食堂口幼儿园食堂企事业机关单位食堂口冷热饮品制售口含凉菜口含裱花糕口含生食海产品含现榨饮料口不含凉菜口不含裱花糕口不含生食海产品不含现榨饮料其他食品安全设施序号名称数量月日年填写说明一本申请书由申请人填写用打印方式填写空格处以无字填写二拟申请单位名称是指申请餐饮服务许可的单位或个人按工商行政部门核泄名称填写申请人栏是独立法人企业的填自然人是法人企业分支机构的填法人企业是个体工商户的填业主 1.申请设立法人企业、个人独资企业及合伙企业、个体工商户
4、从事餐饮服务的，应当先向工 商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外）2.法人企业、个人独资企业及合伙企业可设立分支机构从事餐饮服务，个体工商户不得设立 分支机构。3.法人企业、个人独资企业及合伙企业设立的分支机构轲称应当冠以其所从属企业的名称，后缀以“分公司、“分店 等字词，并表明该分支机构的行业和所在地行政区划名称或者地名，构成为：主体企业劣称+行政区划（除五城区及髙新区外，其他区（市）县应载明下一级行 政区划）+街名（小区、地标名）+行业+组织形式所构成。三、“地址”按以下要求填写：1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市+区级行政区划+街道爼+门（楼）牌具体号（包 含楼
5、层号）2、幷他设区的：成都市+区级行政区划+属地区（市）县镇（街道、乡）+街道名+门（楼）牌具体号（包含楼层号）3、县（市）级的：县（市）+属地区（市）县镇（街道、乡）+街道划+门（楼）牌具体号（包含楼层号）四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有 限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个 体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局爼称预先核准证明载明的经济性质为准填写。五、加工经营场所而积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的而积，包括食品处 理区而积、非食品处理区而积和就餐场所而积。六、填写“申请许可项目“
6、，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出 的范围内，勾选“其他项，并填写具体内容。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请表一式两份，由申请单位、属地区（市）县食品药品监管局各存一份备査。申办餐饮服务许可证审査表 属地区（市）县食品药品监督管理局现场检査意见：经办人：审核人：年 月 日 属地区（市）县食品药品监督管理局审批意见：审批人：年 月 日（盖章）核 准 单位名称 经营地址 数申请人固立资产万元传其他联系方式法适代表人手机负责人手机业主手机委托代理人手机应体检人数经营场所而积申请许可项目类型口特大型餐馆口大型餐馆口中型餐馆小型餐馆快餐店口小吃店口饮品店口食堂
7、口集体用餐配送单类制售口自助餐制售口工地食堂口学校食堂口幼儿园食堂企事业机关单位食堂口冷热饮品制售口含凉菜口含裱花糕口含生食海产品含现榨饮料口不含凉菜口不含裱花糕口不含生食海产品不含现榨饮料其他食品安全设施序号名称数量月日年填写说明一本申请书由申请人填写用打印方式填写空格处以无字填写二拟申请单位名称是指申请餐饮服务许可的单位或个人按工商行政部门核泄名称填写申请人栏是独立法人企业的填自然人是法人企业分支机构的填法人企业项 法定代表人 企业负责人 业主 目 类别 及 备注 内 许可证编号 容 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 备注：本审查表一试两份，审批完成后，由申请人、属地区（市）县食
8、品药品监管局各留存 一份备査。不属于被限泄人员说明书 根据中华人民共和国行政许可法第七十八条、第七十九条，中华人民共和国食品安全法 第九十二条及餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条的规泄。本申请人此次申 请餐饮服务许可证无以下任何一种被限左的情况，所提交的材料都是真实及完整的，并 对材料的真实性负责。一、申请人在过往一年内因隐瞒有关情况或者提供虚假材料而被食品药品监督管理部门发现 后不予受理或者不予许可，以及给予警告：二、申请人在过往三年内以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证而被食品药品 监督管理部门撤销许可证。三、申请人聘用的从事餐饮服务管理工作的人员，曾在五年内因违反食品安全法
9、而导致 其原主管的食品生产、流通或者餐饮服务单位被主管部门吊销许可证。因以上问题引起的法律责任及经济损失由本申请人承担。特此说明！法定代表人/负责人、业主（签字）：日期：单位公章：餐饮服务食品安全 承诺书 为进一步加强行业自律，自觉规范餐饮服务行业生产经营活动，切实保障人民群众饮食安全，我（单位）承诺如下：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法，餐饮服务食品安全监督管理办法，餐饮服 务食品安全操作规范等相关法律法规，保证持有有效的餐饮服务许可证从事餐饮业经 营活动，保证食品安全。二、认真履行和承担餐饮服务食品安全主体责任，主动接受政府职能部门、消费者及社会的 监督，强调和落实食品安全第一责任人的
10、意识，加强本单位食品安全管理。三、保证所有食品从业人员（包括临时的和新参加工作的）均持有有效的健康合格证明和食 品安全知识培训合格证上岗。四、保证建立食品、食品原料和食品添加剂采购索票索证和验收制度：保证从食品原料采购，食品加工、销售实施有效的全过程质量管理；保证大宗食品及食品原料泄点采购，并签订泄 点采购合同；保证所采购的食品及食品原料与索取的发票，有效证件与台账记录相一致。保 证采购的猪肉、蔬菜类食品原料来源可追溯：保证不使用病死、毒死、死因不明的猪肉、禽 畜及其制品，不使用劣质食用油，不使用不合格的食品及其原料，有毒有害物质进入本单位。五、保证不使用不符合国家食品添加剂使用卫生标准以及未
11、列入国家公告目录的食品添 加剂；不超范围、不超剂疑滥用食品添加剂。六、保证不采购使用标签标识不全以及包装破损和超过保质期的食品和食品添加剂。七、保证具备餐饮消费安全的环境条件，加工设施和相关辅助设备。熟食间严格做到专人、数申请人固立资产万元传其他联系方式法适代表人手机负责人手机业主手机委托代理人手机应体检人数经营场所而积申请许可项目类型口特大型餐馆口大型餐馆口中型餐馆小型餐馆快餐店口小吃店口饮品店口食堂口集体用餐配送单类制售口自助餐制售口工地食堂口学校食堂口幼儿园食堂企事业机关单位食堂口冷热饮品制售口含凉菜口含裱花糕口含生食海产品含现榨饮料口不含凉菜口不含裱花糕口不含生食海产品不含现榨饮料其他
12、食品安全设施序号名称数量月日年填写说明一本申请书由申请人填写用打印方式填写空格处以无字填写二拟申请单位名称是指申请餐饮服务许可的单位或个人按工商行政部门核泄名称填写申请人栏是独立法人企业的填自然人是法人企业分支机构的填法人企业专间、专用工具、专用冰箱（柜）、专用消毒设施，严格执行餐饮加工、操作、储存等过程的 规范要求，采取有效的措施防止生食品与熟食品，原料与待加工食品，成品的交叉污染，保 证提供和使用消毒合格的餐饮用具。八、保证明确本单位各岗位工作人员的工作责任，认真督査各岗位工作人员履行职责情况，认真落实餐饮业有关法律法规等要求，争创餐饮服务食品安全监督量化分级管理A、B级单 位，争创餐饮服
13、务食品安全示范单位。九、保证本单位不超过接待能力承办宴席，做好宴席各类食品留样，并冷藏保存48小时，一 旦发现疑似食物中毒事件，立即向食药监局等相关部门报告。十、认宜处理消费者的投诉和建议，最大限度的满足消费者的合理建议和要求，做一个诚实 守信的餐饮业经营者。积极配合食品药品监管部门，依法进行监督检查。以上承诺如有违背，愿承担一切责任，恳请社会各界予以监督。承诺单位名称（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：年 月 日 1/1 数申请人固立资产万元传其他联系方式法适代表人手机负责人手机业主手机委托代理人手机应体检人数经营场所而积申请许可项目类型口特大型餐馆口大型餐馆口中型餐馆小型餐馆快餐店口小吃店口饮品店口食堂口集体用餐配送单类制售口自助餐制售口工地食堂口学校食堂口幼儿园食堂企事业机关单位食堂口冷热饮品制售口含凉菜口含裱花糕口含生食海产品含现榨饮料口不含凉菜口不含裱花糕口不含生食海产品不含现榨饮料其他食品安全设施序号名称数量月日年填写说明一本申请书由申请人填写用打印方式填写空格处以无字填写二拟申请单位名称是指申请餐饮服务许可的单位或个人按工商行政部门核泄名称填写申请人栏是独立法人企业的填自然人是法人企业分支机构的填法人企业