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1、 申请验收材料 阜新市XXX大药房 关于阜新市XXX大药房验收申请 阜新市食品药品监督管理局:阜新市XXX大药房依据辽宁省开办药品零售企业验收 实施标准和市局阜药筹决 2010 第XX号的筹建决定已准 备完毕，恳请市食品药品监督管理局对XXXX大药房予以验 收。阜新市XXX大药房 2010 年 1 月 20 日 企业负责人签字：药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企
2、业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火申请验收材料目录 1、药品经营许可证申请审查表.1-2 页 2、营业场所平面布置图.3 页 3、拟办企业质量管理文件目录.4 页 4、承诺书.5 页药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年
3、月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火受理编号：药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称：阜新市XXX大药房 申请人:XXX 填报日期：2010 年
4、1 月 21 日 受理部门：受理日期：年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药
5、师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火企业基本情况 企业名称 阜新市 XXX 大药房 注册地址 阜新市海州区 XXX 号 仓库地址 无 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品 经营方式 零售 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 XXX 职务 经理 技术职称 质里负责人 XXX 职务 质管员 技术职称 药师 质量管理部门 负责人 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 XXX 电话 12345 6 邮政编码 123000 人 员 情 职工总数 从事质量官 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任
6、 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施
7、设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火况 3 3 1 2 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台）设 配备总量 1 施 柜台、货架、器、粘鼠板、空调、冷藏柜、灭火 窗帘、电脑、服务台 加湿器 温湿度计 购进记录用 V 设 入库验收用 备 销售记录用 V 出库复核用 4 东 阜新市XXX大药房经营场所平面布置图药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情
8、况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火说明：注明设备设施陈列的位置，经营场所长宽面积及总面积；处方药与非处方药分类情况 企业质量管理文件目录 一、质量管理制度（一）有关业务和管理岗位的质量责任制度；（二）药品购进、验收、储存、陈列、养护等环节的管理规定；（三）首营企业和首营品种审核的规定；（四）采
9、购药品的原始凭证管理的规定；（五）药品销售及处方管理的规定；（六）拆零药品的管理规定；（七）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定；（八）近效期药品、不合格药品和退货药品的管理规定；（九）进口药品管理规定；（十）质量事故处理和报告的规定；（十一）药品不良反应报告的规定；（十二）人员健康状况的管理规定；（十三）对各类人员进行教育培训的管理规定；（十四）各项卫生管理制度规定；药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日
10、期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火十五）服务质量的管理规定；（十六）经营中药饮片的，有符合中药饮片购、销、存管理的规定。二、质量管理记录（一）药品购进、验收记录；（连锁门店提供配货单）（二）药品质量查询、投诉、抽查情况记录；（三）不合格药品报废、销毁
11、记录；（四）药品退货记录；（五）营业场所、仓库温、湿度记录；（六）计量器具使用、检定记录；（七）质量事故报告记录；（八）药品不良反应报告记录；（九）质量管理制度执行情况检查和考核记录等。三、质量管理档案（一）员工健康检查档案；（二）员工培训档案；（三）供货方档案；（连锁门店除外）（四）设施和设备及定期检查、维修、保养档案；（五）计量器具管理档案；（六）首营企业审批表；（连锁门店除外）（七）首营品种审批表；（连锁门店除外）（八）药品质量信息汇总表；（九）药品不良反应报告表等；药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企
12、业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火承诺书 阜新市食品药品监督管理局：阜新市XXX大药房申请验收所提供如下材料:1、验收申请 2、药品经营许可证申请审查
13、表 3、营业场所平面布置图 4、拟办企业质量管理文件目录 以上材料真实有效，如有虚假愿承担一切责任 药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员
14、总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火阜新市XXX大药房 企业负责人：2010 年 1 月 12 日 药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决第号的筹建决定已准备完毕恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收阜新市大药房年月日企业负责人签字申请验收材料目录药品经营许可证申请审查表页营业场所平面布置图页拟办企年月日受理部门受理日期年月日辽宁省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品经营范围经营方式零售法定代表人技术职称企业负责作年限技术职称联系人电话从事质量官理验收养邮政编码药学技术人员数职工总数执业主任副主任主管护人员总数药师药师药师药师药师药士其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机台设施设备柜台货架空调冷藏柜灭火