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1、股骨头下骨折复位不良与缺血性坏死 本研究在过去 15 年中，对 500 例股骨头下骨折进行了细致的分析研究，并尽可能延长对患 者的随访时间（表 I）。在该回顾性研究中，患者康复质量的下降明显地伴随着可以影响早期和 晚期结局的常见（不利）因素。众所周知，对骨折碎片进行精确复位有利于其愈合，并且股骨头 的命运表现出与复位的程度息息相关。现已发现，股骨头下骨折若在良好复位的情况下愈合，将 不会出现导致其缺血性坏死的放射影像学表现，而在复位不良病例中，这种影像学表现常可出现。这些发现排除了既往对股骨头因骨折毁损而导致缺血的顾虑，并暗示其内在的生物力学因素。考虑到髋关节的因素，如果股骨头和髋臼是完美的圆
2、形结构，头下型骨折后如未能获得优 良的复位也不会引起严重后果；股骨头骨折部位有可能向任何方向成角而造成倾斜，但髋关节面 都可保持良好的完全接触（图 1）。但是股骨头并不是完美的球形结构，而且马蹄形的髋臼也不 是完全的圆形结构（图 2，3）。正如 Walmsley（1928）所述，只有在持重功能区，髋关节才会 表现出上述两种特征（图 4）。只有在去除了斜行的 Bigelow Y-韧带，解除其限制之后，大腿完 全处于伸展位时才能达到上述位置，此位置同时允许股骨在旋内姿势时伸展。在其他所有位置，关节面均不能完全对合（图 5）。正是基于此原因，不遗余力地完美复位将可保存髋关节的完整 功能。如果复位不充
3、分，股骨头与髋臼的连接将不精确，就有可能发生继发的退行性改变。因此，我们应该知道还原股骨头碎片在髋臼内应有的位置非常重要。股骨头内侧扇形分布 的骨小梁是对其位置的提示。在前后位 X 光片上，这些骨小梁通常呈放射状排列并指向邻近的 骨盆，如果对这些骨小梁作长轴连线，该连线将与股骨干内侧皮质成 160 度角（图 6）。在侧位 片上，股骨头中心轴与股骨颈中心轴处于同一直线上（图 7）。因此，这两部分的前后/侧位片正 常关系可以表述为对线指数 160/180。高质量的 X 光片可以保证该角度可以被精确测量，但老年 人髋关节 X 摄片通常质量不佳，使对该角进行低 5 度间隔的精确测量变得非常困难。尽管如
4、此，这些低精度的测量提供了令人惊讶的精确的信息。外翻复位-外翻复位可保持稳定性、促进愈合，但在照顾到这些有利因素的同时，却增加 了对股骨头康复后功能影响的风险。髋关节对合不良伴随于每一例外翻复位，并可见于额面 X 线片。在该位 X 线片上，髋臼上缘表现出明显增高的高密曲线影（图 8）。股骨头关节面边缘通 常和这条曲线平行，其间的关节间隙因而保持等宽。在极度外翻移位时，髋臼线与关节面边缘将呈外侧分离，而关节间隙则呈现新月楔形影（图 9）。在股骨头处于后外侧半脱位的同时，其关节面四分之一甚至更多的部分将处在髋臼之外（图 10）。股骨头的轮廓有时呈“丘比特的弓”一样的弧形，股骨头凹构成了中间凹陷的部
5、分（图 11）。当离断的股骨头旋转而主要朝向后方时，X 光片上关节间隙将会增加（图 12）。所有这些征象都提示股骨头在髋臼复位不良，并且其与外翻复位后缺血性坏死相关的影像 学表现（Pauwels 1935，Garden 1961，Flatmark and Lone 1962）有可能被误认为是所有关节 持重区转移而发生的退行性变或正常的重塑改变。不过这只是一些可能性，这些改变更多地见于 前后位片对线指数大于 180 度的过度外翻复位。在外翻移位并不严重的时候，其远期终末结局 决定于侧位复位程度（表 II）。理论上，所谓嵌插性或不完全性头下型骨折可于肢体外展位上获得稳定，治疗时应矫正或 降低外翻畸
6、形以避免股骨头局部塌陷。但是外翻畸形的矫正本身就是个悬而未决的问题。外翻并 不是单纯的股骨头碎裂后向外倾斜：它是一种由股骨头在股骨颈向外旋转基础上向后外旋转的一 种三维移位，因而不可能通过简单的内收患肢进行矫正（图 13）。离断的股骨头可以在其附系的 圆韧带允许范围内，随着下肢内收而自由移动，但在外展成角时却无法移动。通过手法复原骨折 以期理想复位游离碎骨片的初衷诚然可嘉，但这会使原本有望愈合的稳定骨折变成分离及不稳定 骨折的风险增加，复位和固定的所有难点主要来源于：既然我们已知不稳定对骨折自然愈合的危 害性，那么变稳为否无疑是极不明智的。因此，在针对外翻移位的安全方法或头下移位骨折卓有 成效
7、的治疗方法问世之前，过度外翻复位仍然可以接受。将过度外翻位的骨折视为另一种稳定的头下型骨折，是为了确保骨折可以在维持该姿势下 愈合：如果成功愈合但并发了延迟塌陷，还不如不愈合。可以导致缺血性坏死的病理改变并不一 定总是引起功能障碍，许多老年患者，并不在意他们的患肢已存在影像学异常，继续无视他们的 年龄不闻不问地运动患肢。如果已有症状出现，转子间截骨可以奏效（图 14 和 15），甚至可逆 转较年青患者的影像学改变（图 16 和 17）。该手术虽然对髋关节其他功能有影响，但仍然被认 为是可以有效释放股骨近端的方法，它令股骨头可以以最舒适的姿势继续保存在髋臼里。内翻复位-不同于外翻复位，内翻畸形无
8、需置评。前后位片对线指数低于 150 的过度内翻复位 常常是不愈合的隐患，即便可以在这个位置上勉强愈合，股骨头延迟塌陷依然为时不远（表 II）。因此，在过度内翻位上固定骨折碎片等同于浪费时间。内翻复位是一种复杂的移位，涉及远折端的外旋以及近折端的后内倾斜。虽然 X 线检查提 示内翻畸形有可能通过外展患肢而矫正，但通过这种方法寻求复位鲜有益处。如果能对内翻复位 和外翻复位的远期结局进行对比，其结论将是指导性的，但是内翻移位的囊内骨折患者生存率相 对较低，因而能否找到合适的患者群进行对比都成问题。向前成角-这种畸形可以见于所有的有移位的头下型骨折，遗憾的是在侧面上摄出优良的 X 线片非常困难。外侧
9、摄片观察非常重要，因为可以发现后下方的粉碎性骨折，此外，结合前后 位摄片可以更好地评估复位情况。不论前后位片上骨折片的位置是否让人接受，我们都不可以轻 易地认为复位已完美，也不可以认为股骨头可以免于结构上的破坏，除非在一个不标准的侧位 X 片上见到股骨头与股骨颈完全吻合（图 18-20）。良好复位-在粉碎性骨折中，完美的解剖复位的理念根本无法实现，因此本回顾性研究对 复位的评价采用了一种较为宽松的标准 对线指数。通常该指数以 160/180 为最佳。获得这个 位置的复位基本上要靠过气，因为迄今为止还没有可靠复位方法的报道。57 例对线指数正好是 160/180 的头下型骨折愈合后，X 光片上股
10、骨头轮廓无任何受累迹像（图 21）。242 例对线指数 155-180 的愈合患者中，66%额面及侧位 X 光片上出现股骨头局限性 塌陷，这其中包含上述 57 例患者；然而对线指数小于 155 或大于 180 的 81 例愈合患者中，该 并发症的发生率为 65.4%（表 III）。因此实践经验表明，如果骨折后碎片可以完全复位并保持 其正常的对线关系，股骨头可以免于局部再骨折，前后位片与侧位片对线指数介于 155-180 之 间的复位可以被认为是近似安全的复位。复位不良-表 III 显示了股骨头局限性塌陷的发生率，在先不考虑侧位片复位程度的情况 下，几乎所有额面片对线指数小于 150 或大于 1
11、85 的头下型骨折患者愈合后出现该并发症（图 22-24）。297 例前后位片毗邻指数 150-180 头下型骨折愈合病例中，当侧位片对线指数为 180 时，该并发症发生率为 5.4%，若侧位片对线指数高于或低于 180，发生率则为 30.1%（表 II）。如果前后位片对线指数小于 150 或大于 185，仅凭这一点就可以直接诊断为复位不良，如果前后 位片对线指数介于 150-185 之间，推断股骨头受累 X 线表现发生率时相关的复位参考标准需要 同时包括正侧位片。如果认为仅仅在 X 光片上作一些画线和角度测量还远远不够的话，下列指标虽然并一定很 精确，但是都可以作为复位不良的依据：各种股骨头
12、折端引起的下肢倾斜；髋关节间隙楔形样、增宽或缩窄改变；股骨头凹过分突出；关节面近圆形轮廓的破坏；或 Shentons 弧线明显受到影 响。缺血性坏死 骨折不愈合与缺血性坏死长期困扰着股骨颈内侧骨折的管理。X 光检查不会错漏骨折不愈 合，因此其发生率容易评估；可靠的观察研究通过相同的方法均获得了相同的治疗失败率。但涉 及到缺血性坏死的发病率时，情况就不这么乐观，目前还不知道头下型骨折并发此并发症的确切 比例。已报道的发病率相去甚多，包括 4%(Frederiksen,Grewald,Hansen,Jensenius,Langberg and Nielsen 患者的随访时间表在该回顾性研究中患者康
13、复质量的下降明显地伴随着可以影响早期和晚期结局的常见不利因素众所周知对骨折碎片进行精确复位有利于其愈合并且股骨头的命运表现出与复位的程度息息相关现已发现股骨头下骨折常可出现这些发现排除了既往对股骨头因骨折毁损而导致缺血的顾虑并暗示其内在的物力学因素考虑到髋关节的因素如果股骨头和髋臼是完美的圆形结构头下型骨折后如未能获得优良的复位也不会引起严重后果股骨头骨折部位有可形的髋臼也不是完全的圆形结构图正如所述只有在持重功能区髋关节才会表现出上述两种特征图只有在去除了斜行的韧带解除其限制之后大腿完全处于伸展位时才能达到上述位置此位置同时允许股骨在旋内姿势时伸展在其他所有位1967)，10%(Jewett
14、 1956)，18%(DePalma 1950)，33%(Boyd and George 1947)，44%(Gelbke and Dziekan 1952)，50%(Merle dAubigne 1958)，65%(Phemister 1934)和 84%(Sevitt 1964)。可能迄今为止更有价值的数据是，骨折已愈合后股骨头局限性塌陷的总体 发生率为 21.3%，而且随着随访时间的延长，该比率逐渐增加。创伤发生后 1 年内，偶可见并 发不全骨折，而该并发症更多见于伤后 2 至 3 年。一般其发生常局限于该段时间而不会延迟，在伤后坚持每年体检的患者中，4 至 5 年后再发生继发性髋关节退
15、行性变者极为少见。定义-“股骨头缺血性坏死”的定义其实是在暗示股骨头完全性骨折后血运缺乏的病理变化，而股骨头完全崩解并不常见。常见的病理改变是上外象限的沉降，或所谓的“上位塌陷”(Brown 与 Abrami 1964)，如果不考虑塌陷的成因，该特征性的影像学表现描述精确并且可以采纳。股骨头的密度-X 线片密度高于邻近的骨盆或粗隆部骨质曾一度被认为是离断股骨头血运 不良的征象。但是该观念现已被抛弃，主要基于以下理由：首先该方法主要基于主观判断，有时 一位读片者有可能认可相对密度征象，而另一位却强烈反对。密度计为相对密度的观察提供了客 观的依据，但是由于股骨头本身深处于髋臼中，所以如果股骨头与髋
16、臼的影像重叠在一起时，其 密度毫无疑问将是最大的(图 25)。理论上，股骨头完全缺血将同时阻止股骨近折端摄取和释放钙盐，因而放射透视时应不会 有任何改变。但是绝大多数“缺血的”股骨头总是表现出绝对密度增高(Bobechko 与 Harris，1960)。起初股骨头增加钙盐摄取的表现与股骨头完全离断后血液供应将完全中断的认识间产生 了难以调和的理论冲突。但是现在我们已知，X 光片上密度增强系由新骨在尚未被吸收的坏死骨 小梁上附着生长所引起(Bonfiglio 与 Bardenstein，1958，Hulth 1961，Catto 1965).绝对密度 的增高是股骨头内同时存在新鲜与坏死骨小梁的征
17、象，相应地，解释 X 光片表现时也需要慎重。单纯依据影像学表现来武断地推测股骨头骨折后的血运状况显然很不明智。复位完全失败-内固定维持复位失败后常可见缺血性坏死。诊断时如果不是更多地依靠影 像学依据，而是依靠“因为碎骨片坏死了，所以应用内固定也不能坚强固定骨折近端”的错误观念，将是一种严重的概念混淆。死骨在相当长一段时间内依然保持其生理特性，万一不幸地复位完全 失败，也不可以烟雾弹似地使用缺血性坏死掩盖内固定的瑕疵。头下型骨折不愈合-一般认为有移位的头下型骨折近折端血运往往欠佳，这很容易让人认 为如果不处理骨折缺血性改变将无可避免。但事实上，未经治疗的头下型骨折病例多年以后股骨 头 X 光轮廓
18、依然没有变形(图 26)。治疗但愈合失败的头下型骨折也有同样的表现(图 27)。不 可否认，仔细检查隐性头下型骨折的机会少得可怜，但是在其他典型病例中，这种有趣的现象十 分明显。Phemister(1939)称：“为了预防迁延不愈，股骨头关节面需要保持其正常的轮廓，软骨 间隙和关节皮质需要保持完整”；Coleman 和 Compere(1957)发现“不愈合病例的股骨头轮廓 改变并不相同，区别在于是活还是死”；Banks(1962)报道称：“这 34 例这种不愈合病例中，缺血性坏死并不明显”；Soto-Hall(1964)则相信“在未经复位和未经治疗的股骨颈骨折中，股骨头无菌性坏死并不常见。”
19、不愈合病例的股骨头在 X 光片上依然保持完整性可以进行如下解释：由于其彻底缺血，股 骨头也就不会有相应的特性改变；在股骨头韧带内的血管支持下，股骨头仍可维持存活；或者有 别于当前广为接受的观点，股骨头主要依靠 Wietbrecht 支持带提供的部分血液继续存活。只有 通过进一步的研究，我们才能完全理解头下型骨折后小凹血管的意义，以及弄清保存支持系带可 获得的离断股骨头血液供应的范围(图 28-30)。然而现实情况是，局限性塌陷并不是不愈合头 下型骨折的特征，所以在这里需要郑重强调，不愈合的离断股骨头由于毫无约束，因而以自然地 姿势继续存在于髋臼中，这一点和完全复位并愈合的股骨头是相同的。持重效
20、应-对离断股骨头不发生局限性塌陷存在争议，因为它可以免于持重所带来的应力 与应变，而愈合的股骨头将是持重的。虽然未经证实，但(坏死)逆转可能是真实存在的。在极 度外翻复位病例中，股骨头上外侧的关节面在髋臼保持距离后，其下方也会出现成骨，而且也具 有患者的随访时间表在该回顾性研究中患者康复质量的下降明显地伴随着可以影响早期和晚期结局的常见不利因素众所周知对骨折碎片进行精确复位有利于其愈合并且股骨头的命运表现出与复位的程度息息相关现已发现股骨头下骨折常可出现这些发现排除了既往对股骨头因骨折毁损而导致缺血的顾虑并暗示其内在的物力学因素考虑到髋关节的因素如果股骨头和髋臼是完美的圆形结构头下型骨折后如未
21、能获得优良的复位也不会引起严重后果股骨头骨折部位有可形的髋臼也不是完全的圆形结构图正如所述只有在持重功能区髋关节才会表现出上述两种特征图只有在去除了斜行的韧带解除其限制之后大腿完全处于伸展位时才能达到上述位置此位置同时允许股骨在旋内姿势时伸展在其他所有位免于持重效应带来的应力与应变（图 31）。Wolff 定律认为，股骨头上外侧区域在失去了与髋 臼自然接触的同时，将不再承担持重功能，相应的力学改变也会引发骨质的重塑。因此这将同样 地引起争论，难道离断股骨头的这个部位失去了持重应力的影响，不应该由于废用效应而产生骨 小梁削弱继而局部强度减弱吗？持重效应促使了继发性塌陷，病变后的股骨头在髋臼内向上
22、、外 移位，而压力继而转移到髋臼内股骨头因吸收而变弱的上外侧象限上 这也许能让争论不再继 续了。（塌陷相关的）不完全骨折因而局限于髋臼内的这一象限部分（图 14，16，20 和 24）。在一些不常见的更严重的不完全骨折中，股骨头的碎骨片会因为向股骨颈内下沉而形成 “酒杯 影”，但塌陷区域同样局限于股骨头的髋臼内部分（图 32）。讨论 上述讨论主要针对髋关节复位不良引起晚期股骨头上方局部塌陷的本质，这是一个适应与 重塑过程 其演进过程与缺血并不相符，缺血的股骨头依然可以存活。然而这只是众多讨论此 议题文献中许多悬而未决的问题中的一个，只有通过缜密的正例与反例对照试验来解决。局限性 塌陷的原因可能
23、是各种各样的，但是已知：1，正确地将离断的股骨头复位于髋臼内，可使其对 这种并发症免疫；2，在骨折和严重复位不良双重蹂躏下，即使愈合局限性塌陷极然无可避免。长期以来，股骨头迟发局限性塌陷总被认为是由于骨折引起部分或完全血供破坏继而引起 缺血，本文将提起对这个观念的质疑。移位的骨折无疑会切断骨血管；而且不可否认，股骨头旋 转移位还会拉伸、扭转或压迫圆韧带内的动脉和静脉；X 光片上肉眼可见的诸多股骨头也毫无疑 问会伴随缺血性组织学改变。现已知各种骨折本身对良好复位的要求各不相同，而哪些骨折并不 需要复位更是无从可知，但有一点可以明确指出，将骨折片精确复位可为干骺端血管深入并令缺 血的股骨头血运重建
24、提供最佳环境。还有，目前已有的发现提示的力学干扰不容忽视，而一旦股 骨头骨折后 X 光片出现异常表现时难以按捺的缺血性坏死诊断，并不一定总是可靠的。股骨头上部局限性塌陷所表现的延迟异常表现被解释成髋关节复位不良所引起的重建。该 假说源于一个病人数量足够多且观察时间足够长的研究，这个研究起初只是为了证明上述理念，但是其结果似乎可以被任何回顾性研究所证实。错误的解读成因有可能和引入错误观点一样使研 究陷入怪圈，但是求证这些结果仅仅证实了复位不良与局限性塌陷相关的观察结论；它并不能证 明复位不良就是塌陷的成因。尽管如此，如果现在开始着手开发可以有效提高骨折愈合率并降低 局限性塌陷发生率的更先进的复位
25、方法，不久应该我们应该可以看到精确复位对提高疗效所产生 的检验结果。如此已很明显，外科医生对迟发局限性塌陷的发病并非完全无可作为，如果所有的头下型 骨折都可以按它们的正常解剖关系进行复位和固定，就可以从发病源头解决这个问题。然而，当 前我们仅仅可以证据确凿地说，在一些特定的连续性股骨头下骨折愈合病例中，局限性塌陷几乎 全都是由股骨头在髋臼内严重复位不良所引起。因此良好复位具有明确的重要性。患者的随访时间表在该回顾性研究中患者康复质量的下降明显地伴随着可以影响早期和晚期结局的常见不利因素众所周知对骨折碎片进行精确复位有利于其愈合并且股骨头的命运表现出与复位的程度息息相关现已发现股骨头下骨折常可出现这些发现排除了既往对股骨头因骨折毁损而导致缺血的顾虑并暗示其内在的物力学因素考虑到髋关节的因素如果股骨头和髋臼是完美的圆形结构头下型骨折后如未能获得优良的复位也不会引起严重后果股骨头骨折部位有可形的髋臼也不是完全的圆形结构图正如所述只有在持重功能区髋关节才会表现出上述两种特征图只有在去除了斜行的韧带解除其限制之后大腿完全处于伸展位时才能达到上述位置此位置同时允许股骨在旋内姿势时伸展在其他所有位