《心内科常见病例分析医学心理学内科学医学心理学内科学.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内科常见病例分析医学心理学内科学医学心理学内科学.pdf（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、心内科常见病例分析 1/11 病例分析一 病例摘要 男，58 岁。因主诉“发现血压高 12 年，间断下肢水肿 6 年，再发加重半年”就诊。患者 12 年前发现血压增高，不正规服用降压药，6 年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。2 年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗 1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给及“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松 30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8，P：82 次/分，R：22 次/分，BP：160/100mmHg，心率：82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可
2、凹性水肿。尿常规：尿蛋白 2，24 小 时 尿 蛋 白 定 量 1.65g，红 细 胞 13/HP，血 常 规：Hb110g/L,RBC3.61012/L，WBC8.1109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血 BUN8.8mmol/L。诊断 高血压病 2 级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程5 年，程度150/100mmHg；2.有持续性蛋白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度及小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 心内科常见病例分析 2/
3、11 1.眼底检查。2.有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，及本例不符。治疗措施 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素（A）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-13080-85mmHg）。2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小
4、球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。ARB：作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析二 病例摘要 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程
5、度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 3/11 月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心
6、悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1，P72 次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol
7、/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.诊断 1.高血压性心脏病 心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期（2 级，极高危险组）3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活
8、检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 4/11 醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率。2.高血压病期（2 级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查 1.心电图、超
9、声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部 CT。3.腹部 B超。4.血 A/G，血 K+，Na+，Cl-。鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。病例分析三 病例摘要 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常
10、规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 5/11 心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史
11、5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能级 2.高血压病期（3 级，极高危险组）诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2.高血压病期（3
12、级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter。2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年
13、程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 6/11 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 治疗原则 1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B 受体阻滞剂等药。3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PCI 治疗
14、。病例分析四 病例摘要 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日20 支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹
15、平软，肝脾未及，双下肢现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去
16、除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 7/11 不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6109/L，分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2.高血压病期（1 级，极高危险组）3.2 型糖尿病 诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。3.高血压病期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动
17、图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾
18、炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 8/11 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用胰岛素。5.高血压暂不处理，注意观察。病例分析五 病例摘要 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息及口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20
19、 余年，每天 1 包 查体：T36.8，P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T波倒置和室性早搏。诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 Killip 级 诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息及口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。现血压增
20、高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心
21、内科常见病例分析 9/11 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化。2.化验心肌酶谱。3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4.化验血脂、血糖、肾功。5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影及介入性治疗。鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解
22、除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。病例分析六 病例摘要 现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后
23、尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 10/11 女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心
24、悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7109/L，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L
25、，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病 2 级(极高危险组)3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动
26、脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情心内科常见病例分析 11/11 扩大，心律不整。2.高 血 压 病 期：二 十 余 年 高 血 压 病 史(170/100mmHg)；现 在BP160/100mmHg。3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。进一步检查 1.心电图、超声心动图。2.X 线胸片，必要时胸部 CT。3.腹部 B超。4.血 A/G,血
27、 K，Na。鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。现血压增高不正规服用降压药年前发现双下肢水肿在某县医院查尿常规示尿蛋白按慢性肾炎治疗无效年前患脑梗塞在某县医院住院治疗个月偏瘫不全失语恢复正常仍按慢性肾炎给及肾炎四味片小剂量激素强的松及雷公藤等治疗半年尿蛋白小时尿蛋白定量细胞血常规血诊断高血压病级极高危组伴肾损害诊断依据有原发性高血压病史病程年程度有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化其硬化程度及小球小管间质的缺条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎慢性肾炎继发高血压尿异常在先高血压在后尿蛋白较多脑血管意外少见肾性贫血相对重病程进展较快及本例不符治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因戒烟酒避免精神紧张和情