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1、基层医院感染管理质量检查评分标准项目及要求分值扣分原因得分一、院感染管理要求1、有医院感染管理专（兼）职人员2无专（兼）人员扣2分2、制定医院感染管理各项制度3无制度扣3分，不全或有错扣1分3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3未开展扣3分，一年一次扣1分4、开展医院感染病例监测1未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5）5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2）二、消毒、灭菌效果监测101、使用中的消毒剂、灭菌剂（1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分（2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物2未开展扣2分，不全扣
2、1分2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分，不全扣1分3、医疗器械灭菌合格率必须达到1004未开展扣4分，不全扣2分三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20）1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用1（2）超出时间扣1（2）分3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时.（泡
3、镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水1（2）未做到扣1（2）分6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1（2）未做到扣1（2）分7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确1（2）未做到扣（2）1分8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1（2）未做到扣1分9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分四、口腔科101、有器械清洗、消毒室及放置无菌物
4、品区域1无专用室扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。1未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌（查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2未做到扣2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2未做到扣2分6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量
5、改进措施（发现问题，有改进措施）3任何一项未做到扣2分五、内窥镜室101、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要1未分槽扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次2未灭菌扣1分，效果未监测扣1分4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行2清洗方法、消毒方法不正确扣2分6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录1
6、无记录扣1分7、有工作人员防护措施及用品1未做到扣1分六、检验科51、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分2、报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。项目及要求分值考评要点扣分原因得分七、手术室101、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑1三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3、麻
7、醉用具应定期清洁、消毒；接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标1部分未做扣0.5分，未开展扣1分5、手术室人员及手术器具设备管理3（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程1未严格执行扣0.5分（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋0.5穿戴不正确扣0.5分（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡1部分未做扣1分（4
8、）洗手刷应一用一灭菌0.5未做到扣0.5分6、特殊感染手术的管理1（1）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理0.5未注明或未严格消毒扣0.5分（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出0.5未做到扣0.5分7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8、医疗废物防渗存放，封闭运送1未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分八、医院废物管理（无内镜室分值加倍）10（20）1、查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。1（2）无制度扣1分，不全或错扣1分。2、有医疗废物收集人员的人员培训记录。1（2）无培训扣1分。3、分别抽查内外科病房各1个
9、，（或门诊科室）医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。1（2）医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。4、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记1（2）无设施扣1分。5、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。1（2）医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分6、是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。1（2）非定点单位无登记扣1分。7、垃圾院内密封运送1（2）未密封运送扣1分8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。1（2）无明显标
10、识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分9、医疗废物统一回收处理1（2）无统一回收处理无发票扣1分。10、有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）1（2）无检查及整改措施扣1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分九、消毒供应室（无手术室分值加倍）10（20）1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行1（2）三区不清扣1分2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道1（2）不清洁扣1分3、消毒员持证上岗1（2）无证扣1分4、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行b-d试验，每周一次进行生物监测并合格1（2）未开展监测扣
11、1分，部分未开展扣0.5分5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标1（2）未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识1（2）每1个项目不全扣0.5分7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用1（2）未做到扣1分8、无菌物品贮存于柜橱内离地20cm，离顶50cm，离墙5cm1（2）未做到扣1分9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁干燥；灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性1（2）一项未做到扣0.5分10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室1（2）未
12、做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理101、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章4抽检2个产品，每个2分2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识2抽检1个产品2分3、物品存放符合要求：2（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分（2）物架应离地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm1不符合标准扣1分十一、医务工作人员手卫生的管理51、分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。2无标识及洗手
13、液各扣1分2、洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手）。3抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。第二篇：2014年医院感染管理工作检查标准与评分细则耒阳市中医医院（2014年）医院感染管理工作检查标准与评分细则3扣分说明。上表所有内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。重点部门（25分）6第三篇：基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订）被考核医院时间：评价人：实得分：考核项目分值考核标准判定方法扣分原因得分组织管理（20分）一、医院感染管理的组织建设101、床位100张以上的
14、医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门2、医院感染委员会成员符合医院感染管理办法要求3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年）5、核查医院正式文件6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。无组织扣3分，一项做不到扣0.5分二、医院感染管理的规章制度及工作计划51、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有医院感染管理制度、
15、消毒隔离制度、手卫生制度、医院感染暴发报告及处置制度、医院感染监测与报告制度、职业防护制度、医疗废物管理制度、医院感染管理知识培训制度、一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分三、医院感染知识培训51、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。基础措施（
16、55分）一、布局流程21、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。2、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确.一项不符合要求扣0.5分二、医院感染监测51、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号），掌握医院感染诊断标准。对发生的医院感染诊断正确。2、制定并执行医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染病例，主管医师应在24小时内上报医院感染管理主管部门。（随机抽查病例，查看医院感染病例上报情况）。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在
17、地疾病预防控制机构报告。3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记4、医院感染漏报率10%。5、按照医院感染管理办法及医院感染监测规范的要求开展相关医院感染的监测。未正确诊断扣1分，一例未及时上报扣0.5分，发生医院感染暴发未报不得分。无登记扣0.5分未按要求进行监测一项扣1分（随机抽取病历）三、抗菌药物使用情况51、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。抗菌药物选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程正确适宜。严格遵循能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射的用药原则。2、有围手术期用药制度，并按规定落实.3、抗菌药物的使用有指征.随机抽取使用抗菌药物的病历（5-7份）一项
18、不符合要求扣0.5分四、消毒隔离执行情况151、严格执行医疗机构消毒技术规范，高度危险品要达到灭菌水平；进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌2、中度危险品达到高水平消毒方法处置中度危险品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩等应采用高水平消毒或中水平消毒通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器引流瓶等的应采用如下方法：（1）耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒。（
19、2）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒（3）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；无条件医院，可采用含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒，使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。（4）连续使用的氧气湿化瓶，每天更换无菌水同时更换湿化瓶，用毕终末消毒，干燥密闭保存。呼吸机管路每周更换。（5）新生儿暖箱等器材每日清洁，每周消毒1次，用后终末消毒，有记录。3、低度危险品可采用清洗、机械除菌等中、低水平消毒。在有效期内使用。（1）血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯5001000mg/l消毒剂浸泡3
20、0min，在清洗干净，晾干备用。（2）听诊器可在清洁的基础上75%乙醇或含乙醇手消毒剂擦拭消毒。（3）止血带一人一带一用一消毒，处理方法：搓洗晾干（有污染时500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干）4、科室卫生清洁，物体表面无灰尘及污渍，物品摆放整齐5、环境与物体表面一般情况下采用湿式清洁。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁和消毒。感染高风险的部门每日采用500mg/l含氯消毒剂进行擦拭消毒1-2次。6、拖布及抹布分区使用，标识清楚，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。7、治疗车、诊疗工作台、仪器
21、设备台面等做到日常清洁，遇污染时，及时清洁消毒。8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。9、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用10、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用11、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换12、患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒.现场查看一项不符合要求扣0.5分，高度危险品达不到灭菌要求，发现一件次扣1分五、无菌物品管理及无菌操作执行情况101、无菌物品存放应分类分架存放于无菌物品存放区，一次性物品应去除外包装后进入无菌存放
22、区。2、无菌物品存放应距离地面20cm，距离墙壁5-10cm，距天花板50cm，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。3、进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。4、工作人员进行无菌操作时，应洗手，衣、帽（圆帽）穿戴符合要求。5、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露空气中，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。6、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、消毒灭菌日期等相关记录，有效期内使用。7、.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行
23、注射器一人一针一管一用。8、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。11、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未
24、使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次.12、不能高压蒸汽灭菌采用戊二醛浸泡灭菌的器械、器具，应洗净、干燥后放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度2025，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入ph调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。在2025温度条件下，加入ph调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应14d。13、一次性医疗用品严禁重复使用。现场查看一项不符合要求扣0.5分一次性医
25、疗用品重复使用扣5分六、手卫生制度落实情况51、配备有效、便捷的手卫生设施（设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施），有洗手指征和洗手流程图。应配备洗手皂液，肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。2、应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、擦手毛巾等，避免二次污染。3、不便于洗手时，应配备合格快速手消毒剂。速干手消毒剂应注明开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天，4、掌握6步洗手法。随机抽查工作人员六步洗手方法正确。5、医务人员掌握手卫生相关知识。
26、现场查看一项符合要求扣0.5分，随机提问工作人员手卫生知识掌握情况及洗手法，1人不正确扣0.5分（抽查医护技各1人）。七、消毒药械及一次性医疗器械、器具及物品管理2医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定。消毒药械索要企业许可证、卫生许可证（卫生安全评价报告）、产品备案凭证等。一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。发现一件产品不符合要求不得分。八、医疗废物及污水管理41、医疗废物严格分类收集，各种包装及存储容器符合国家规定，有医疗废物警
27、示标识。2、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4满时，须采用紧实严密的封口，并密闭运送。3、检验科培养基、标本、及菌种应先灭菌，再按感染性废物收集处置。4、隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。5、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识。暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗、防儿童及非工作人员接触等安全措施，易于清洁和消毒。6、医疗废物暂存不超过2日，与医疗废物集中处置单位进行交接登记，填写转运联单，记录保存完整。7、医院与医疗废物集中处置单位签订有处置合同（严禁医疗废物自行处置）8、基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水
28、污染物排放标准（gb18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。现场查看，一项做不到扣0.4分九、消毒灭菌效果监测51、感染高风险部门空气、物品表面、医护手卫生、每季度进行监测一次，当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集标本，进行目标病原体的检测。2、使
29、用中的消毒剂半年监测一次（重点部门除外），监测合格。3、紫外线灯照射强度每半年进行监测一次，结果合格，灯管洁净无灰尘，有记录。4、监测结果超标时，有原因分析及整改措施，有跟踪结果现场查看一项做不到口0.5分十、职业暴露21、有职业暴露培训内容和落实措施。2、医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。查看资料做不到扣0.5分，随机提问2名工作人员，1人不知晓扣0.5分重点部门（25分）手术室61、有科室医院感染管理小组，按照手术部（室）管理规范和外科手术部位感染预防与控制技术指南要求，有预防手术部位医院感染的相关制度和措施，并落实。有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。2、手术室独
30、立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。3、进入手术室的人员应更换手术室专用工作服。手术中严格遵循无菌技术操作原则。4、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术，有记录。5、感染手术医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措施。手术结束后，应对手术间环境、物表、仪器、设备等进行终末消毒，有记录。6、有术中保温措施，手术野冲洗的无菌生理盐水达37.7、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量1500ml，术中应追加一剂。8、采
31、用净化手术室的，接台手术清洁工作应在净化系统运行下进行，负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行。清洁工作完成后达到自净要求方可进行下一台手术。科室清洁有记录。9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。10、手术室用房每日清洁。手术开始前必须达到该手术间所属级别的自净时间。手术前后进行平面清洁，清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则。手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。11、无菌物品分类存放柜中，进入限制区的物品、药品拆除外包装后进入存
32、放。柜内清洁。各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。12、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须一人一用一消毒，清洁、干燥、密闭保存。13、各类设备、物品管理使用符合相关规定。环境卫生学监测和手卫生监测合格14、手卫生设施配备符合规定，严格遵守手卫生规范，执行外科洗手和手消毒。（抽查1人外科洗手）15、医疗废物存放、分类、容器符合规定。现场查看和随机提问一项不符合要求扣0.5分产房、人流室51、有本科室医院感染管理小组，有科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度等，并定期修订完善执行。2、区域相对独立、分区明确、标识清楚，产房应人-物和洁-污分开，设普通产
33、房和隔离产房，使用面积不少于20m2。待产室定时通风换气，保持空气清洁无异味，每日定时清洁与消毒。3、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，有呼吸道及皮肤感染者不得入内。4、医务人员遵守无菌操作规程，所使用的高度危险品应达到灭菌水平，中度危险品达到高水平消毒，一次性医疗用品禁止重复使用5、接送患者的平车和轮椅定期消毒，车上物品保持清洁，产房采用紫外线消毒的，有空紫外线消毒记录，采取动态消毒机的有运行记录出风口及滤网清洁。6、产妇产前应做血源性传播疾病的监测，阳性者应隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，分娩结束后，应对产房进行终末消毒。7、依照卫生部产妇
34、分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）要求，规范胎盘管理。不得买卖胎盘。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置（须有告知书）人流室参照产房执行。8、设婴儿洗澡间的产房应分设一般、隔离洗澡池，固定专用洗婴设施，洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁干燥，洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌9、各类设备、物品管理使用符合相关规定。环境卫生学监测和手卫生监测合格10、手卫生设施配备符合规定，严格遵守手卫生规范，执行外科洗手和手消毒。（抽查1人外科洗手）11、医疗废物存放、分类、包装等容器符合规定。查看资料现场查看和随机提问一项不符合要求扣0.5分口腔科51
35、、有科室医院感染管理组织，医院感染管理制度健全，并定期修订完善执行。2、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。各牙椅之间适宜分隔，并有配套的流动水洗手设施、快速手消和干手设备。3、医务人员遵循标准预防和无菌操作原则，须着装整齐，戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩、乳胶手套、防护围裙，可能出现患者血液/体液喷溅时，须戴护目镜或防护面罩；4、进入患者口腔内的所有诊疗器械，高度危险品必须达到一人一用一灭菌。其他物品达到一人一用一消毒的要求，5、口腔检查器材尽量采用一次性用品。一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，严禁重复使用。6、开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。7、
36、手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与患者相适应。8、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。9、每日诊疗结束后，牙椅水路应冲洗2分钟，独立水源式牙椅或超声波洁牙机水路保持干燥，使用有含氯消毒剂消毒、冲洗吸唾管道、痰盂及其下水管道。诊室内不得存放污染器械。10、医疗废物存放、分类、包装等容器符合规定。现场查看一项做不到扣0.5分消毒供应室91、有条件的医院设立消毒供应室（中心），没有条件的医院可将消毒灭菌物品送至符合卫生行政部门要求的医院消毒供应中心处理，应签订相关合同，明确责任。2、建立健全消毒供应室
37、（中心）岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理以及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案。3、消毒供应室（中心）周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。工作区域和辅助用房符合要求；设施、设备配备（包括手卫生设施设备）符合要求。4、三区划分明确，流程操作不逆行，应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆行，空气流向由洁到污5、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型。6、工作人员上岗前应接受专业岗位培训。在不同区域，着装符合本区域规定。7、清洗、消毒、灭菌操作流程规范并实施到位8、有专人负
38、责质量监测工作，各项质量监测项目齐全，记录详实。9、严格执行手卫生规范，进出每一工作区域前、后实施卫生洗手，离开去污区前在卫生洗手的基础上实施手消毒。接触清洁、灭菌物品前实施手卫生。10、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。11、特殊感染患者使用的器械按照相关规定进行处置。12、每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，采样湿式清洁；去污区地面及物体表面每日用含有效氯400700mg/l的消毒剂拖地或擦拭2次，有污染时及时进行清洁消毒。不同区域的洁具分开使用，标识清楚，应使用不易脱落纤维的材料。13、各区域内不可存放与工作无关的物品。14、各工作区域空气采用紫
39、外线灯消毒记录详实，灯管定期清洁无灰尘，采取动态消毒机的有运行记录，出风口、滤网定期清洁无灰尘15、污染物品回收设施使用后及时进行清洗消毒处理，无菌物品下送设施使用后及时进行清洁消毒处理。16、检查包装灭菌区的压力蒸汽灭菌器、低温灭菌装置、干燥设施等清洁完好，带光源放大镜、器械柜、敷料柜、包装设施、切割机、清洁物品转运设施清洁完好。17、消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、纸塑袋、无纺布、包装材料等符合国家相关标准要求，质量和来源可追溯。18、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。19、物品存放柜应距地面2025cm，离墙510cm，距天花板50cm
40、，物品放置应固定位置，设置标识，无菌物品分类、分架存放在无菌物品存放区。无菌物品的发放按消毒、灭菌日期前后遵循先进先出的原则，有效期内使用。20、随机抽查灭菌包查看器械表面及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水渍、锈斑等，容器及包装布无污染，包内外化学监测合格。21、专人负责设备的维护和定期检修，定期对消毒供应室（中心）所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。22、一次性、非一次性消毒、灭菌器械物品合格率100%。发现不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包扣2分，可以倒扣分随机抽查35个灭菌包，查看清洗与灭菌质量，一个不合格扣1分重点项目重点检查，一项不合格扣1分，其
41、它一项不达标扣0.5分1第四篇：医院病房感染管理质量考核标准医院病房感染管理质量考核标准科室：检查人：日期：得分：一、病房相关资料（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、科室医院感染管理小组名单。1分2、科室医院感染管理小组职责。1分3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分4、本科室医院感染病例登记。1分5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分6、病人住院期间体温380c者，有病程记载和分析。2分。7、医院感染病例漏报率15。5分8、医院感染
42、管理规范相关知识问答。1分二、病房医院感染监测项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分3、合理使用抗生素。5分4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分5、空气、物体表面和医护人员手的监测。每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物。化学监测。含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每
43、周一次，记录结果并保存。4分7、紫外线监测。包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测。季度一次，新灯管90wcm2，使用中的灯管70wcm2。2分三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mgl病人出院、转科或
44、死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意
45、识强，严格执行无菌技术操作规程。2分4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分8、无菌敷料罐每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每46小时更换，必须注明开包时间。2分10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
46、。1分11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如。体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩
47、、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/l消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/l消毒液浸泡60分钟。10分存在的问题：科室改进措施：第五篇：检验科医院感染管理质量控制标准检验科医院感染管理质量控制标准1室内环境整洁，每天工作前，后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭。2冰箱内不准存放个人物品。3静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管一片。4试用合格的一次性检验用品。5检验报告单应消毒后发放。6使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本分类处理。7严格区分生活垃圾和医疗垃圾废物，医疗废物按要求进行分类处理和交接。