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1、常德市贯彻落实中央、省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施意见的实施方案根据国家医疗保障局民政部财政部国家卫生健康委 国家税务总局 银保监会国家乡村振兴局关于巩固拓展医 疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见 （医保发（2021） 10号）、中共湖南省委湖南省人民政府 关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实 施意见（湘发（2021） 10号）、湖南省医疗保障局等七部门 关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴 战略的实施意见（湘医保发（2021） 29号）精神，为进一步 做好我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效 衔接工作，特制定本实施方案
2、。一、总体要求（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全 面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精 神，全面落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署, 健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三 重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助 力乡村振兴战略全面推进。（二）基本原则。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、 最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板。坚持 尽力而为、量力而行，稳定实现应保尽保，有效防止泛福利 化倾向，健全多层次医疗保障体系。坚持公平普惠、分类管 理，发挥医保制度普惠性保障功能，增强对困难群众基础性
3、、 兜底性保障。（三）目标任务。通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致 贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本 医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡, 巩固拓展脱贫攻坚成果，不断增强农村参保群众获得感、幸 福感、安全感。二、主要措施（一）优化调整医疗救助资助参保政策，确保困难群 众应保尽保。1.调整困难群众参保政策。健全完善困难群众医疗救助 资助参保政策，对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部 分给予全额资助（重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参 照执行），对低保对象给予50%的资助。过渡期内，纳入民政 和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员（其
4、 中乡村振兴部门认定的困难人员包括脱贫不稳定户、边缘易 致贫户、突发严重困难户，下同）、乡村振兴部门认定的返贫 致贫人口参加城乡居民医保的资助参保政策参照低保对象 资助标准执行。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫 人口，坚持按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。 新的资助参保政策统一从开展2022年度城乡居民医保参保 缴费工作时执行。集中参保缴费期内相关部门动态新增的困 难对象，可享受2022年参保资助政策。纳入乡村振兴部门监 测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户， 经排查发现未在集中参保缴费期参保的，可按居民医保个人 缴费标准缴费，自参保缴费之日起享受医保待遇。2,完善
5、困难群众参保方式。各区县市医保部门要建立与 同级乡村振兴、民政、残联等部门信息核对机制，确保困难 人口口径统一、数据一致、状态同步。健全完善困难群众参 保台账，核实核准身份信息，及时在信息系统内进行标识, 确保困难群众（特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚 养儿童、低保对象、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入 人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人 口）基本医保全覆盖。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导 其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口等 各类困难群众参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转 移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受 等待期，确保待遇
6、接续享受。（二）分类调整医疗保障待遇倾斜政策，合理确定农 村居民医疗保障待遇水平。1.巩固提升“三重保障”水平。一是增强基本医疗保障功 能。健全完善城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保 障水平，全面落实城乡居民门诊医疗保障政策，及时将符合 条件的参保居民纳入特殊病种门诊保障范围，让参保居民常 见病、慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。积极开展 城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动, 2021年底前，实现城乡居民医保参保人群中纳入卫生健康部 门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受医保待遇，切 实降低“两病”并发症、合并症风险。二是提高大病保险保 障能力。合理提高城乡居民大
7、病保险筹资水平，在全面落实 大病保险待遇普惠政策基础上，对特困人员、低保对象、返 贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、 取消封顶线的倾斜保障政策。三是夯实医疗救助托底保障。 在湖南省医疗救助办法出台以前，继续实施健康扶贫期 间医疗救助政策，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排。待湖 南省医疗救助办法正式印发后，严格按照文件规定政策执 行。各区县市要在2021年年底前稳妥将脱贫攻坚期地方开 展的扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施的资金 平移并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、 制度可持续。2坚决治理过度保障政策。各区县市要严格按照湘医保 发202129号文件精
8、神，坚决防范福利主义，严禁超标准、 超范围资助参保，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待 遇保障标准。要全面清理存量过度保障政策，取消不可持续 的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，不再执行基本医 疗保险住院报销提高10%和住院费用报销财政兜底政策（即 农村贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到 90%；农村贫困人口大病专项救治病种，在县域内住院医疗 费用实际报销比例达到90%,经转诊程序在县域外住院医疗 实际报销比例达到80%）。3.建立防范化解因病返贫致贫长效机制。各相关部门要 加强协作，依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致 贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机
9、 制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。各区县 市要按照规范的申请、审核程序，将发生高额医疗费用的易 返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出 现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、 大病保险和补充医疗保险等支付后，符合规定的个人自付费 用酌情予以救助，医疗救助门槛按本地居民上年度人均可支 配收入的25%左右确定。经基本医保、大病保险和医疗救助 三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用仍然较重（超 过本地居民上年度人均可支配收入的25%左右）、且有返贫 致贫风险的，经规范的申请、审核程序，给予倾斜救助，确 保不发生因病返贫致贫现象。各区县市要加强动态监测，及
10、时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量 参与减贫机制，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的 有益补充。（三）推进医保和医疗服务协同发展，提升农村医疗 保障和健康管理水平。1.提升医保经办管理服务能力。按照国家、省统一部署， 加快构建全市统一的医疗保障经办管理服务体系，重点加强 农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。加快推进 全省统一的医疗保障信息系统在常德上线运行，全面推行参 保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式” 服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用 跨省直接结算工作。2,综合施策降低看病就医成本。推动药品集中采购工作 制度化、常态化，确
11、保国家组织高值医用耗材集中采购落地 实施。持续推进DIP国家试点改革工作,促进规范诊疗管理。 加快医保基金审核和拨付进度，缓解医疗机构资金运行压力。 强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、 经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费 用发生。3 .引导实施合理诊疗促进有序就医。贯彻医疗保障基 金使用监督管理条例，继续保持基金监管高压态势，建立和 完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，切实压实监 管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击 力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落 实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。 建立健全医
12、保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度， 推动建立跨区域医保管理协作协查机制。4 .提升农村医疗卫生服务能力和水平。参保人员在市域 内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算, 执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+ ”诊疗服 务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层 医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型县域医共体实行总额 付费，加强监督考核，合理结余留用，合理超支分担。引导 医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进 城乡资源均衡配置。三、工作安排（一）人员认定。8月15日之前，完成困难群众的身份信息核实与确认。 各区县市相关部门要严格按照规定迅速进行
13、各类困难群众 的身份核实与清理，并将部门盖章确认的困难群众人员名单 以正式函件的形式发至同级医保部门。（二）身份标识。8月31日之前，完成困难群众身份标识。各区县市医保 部门需根据同级民政、乡村振兴、残联等部门提供的困难群 众人员名单，及时准确的在系统内进行信息标识。（三）动态管理。各区县市医保部门要与同级民政、乡村振兴、残联等部 门建立信息定期沟通机制，加强信息共享和数据比对，在收 到相关部门动态新增及退出人员的正式函件后，及时在信息 系统内标识，确保困难群众待遇享受不受影响。（四）系统维护。全市统一在新医保信息系统中对医疗保障脱贫攻坚衔 接乡村振兴战略进行维护更新，并在9月1日正式上线运行
14、。（五）政策调整。9月1日起，各区县市要严格按照中央、省文件规定， 执行调整后的困难群众参保资助及医保待遇保障政策，并做 好政策解读与宣传引导，确保政策落实到位。四、工作要求（一）加强组织领导。各区县市要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院和 省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔 接的总体部署上来。落实中央统筹、省负总责、市县乡抓落 实的工作机制，强化工作力量、加强组织保障、统筹制度资 源、做好有效衔接。各区县市要建立统一高效的议事协调工 作机制，确保各项政策规范高效落实落地。（二）强化部门协同。各部门间要加强业务协同和信息沟通，合力保障医疗保 障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接
15、。医保部门负责统筹推 进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、 机制建设，抓好政策落实。民政部门负责及时提供特困人员、 城乡低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童等社会救助对象名 单及动态信息。乡村振兴部门负责核定监测对象及返贫致贫 人员名单，及时反馈给同级医保部门。财政部门负责做好资 金投入保障，按照规定足额安排、划拨医疗救助资金。卫生 健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业 管理。税务部门全面履行医疗保险费征收职责，做好费款征 收工作。银保监部门负责规范商业健康保障发展。（三）开展运行监测。各区县市要加强农村低收入人口医保帮扶政策落实和 待遇享受情况监测，建立健全常态化监测预警帮扶机制。健 全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管 理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，定期做好农村低收 入人口数据库的信息比对和信息共享，对经三重保障制度支 付后政策范围内个人自付费用较重的，医保部门要及时向民 政、乡村振兴部门反馈，对因病返贫致贫风险较高的要及时 纳入监测范围、开展帮扶。(四)加强宣传引导。各区县市相关部门及医保定点医疗机构要加强政策解 读，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。要主动公开政策咨 询电话，及时回应群众关切，建立重大事件应急处置机制， 加强舆情监测，合理引导社会舆论。本实施方案从发布之日起执行，有效期与湘医保发 (2021) 29号文件一致。