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1、第六讲严重精神障碍症状识别及评估福建省福州神经精神病防治院 林瑞钱严重精神障碍患者早在2009年已纳入我国基本公共卫生服 务对象，那么哪些疾病是严重精神障碍？这类人群有哪些社会 风险？我们该如何识别等等，借此机会跟大家谈谈严重精神障 碍这类疾病。L何为严重精神障碍？严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应 等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识, 或者不能处理自身事务的精神障碍。2018年制定的严重精神 障碍管理治疗工作规范（2018年版）中指出严重精神障碍患 者包括：精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双 相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍
2、。这类患者可能存在哪些风险呢？我们该如何去识别及提供 帮助呢？2.风险及评估2.1 风险严重精神障碍患者实施暴力行为的风险较一般人群轻度升 高，而患者的家人尤其容易沦为受害者。一般人群中，只有21% 的暴力行为针对自己的家人；而对于严重精神障碍患者而言，E. 5级4.自知力是A.控制自己情绪的能力B.控制自己行为的能力C.对自己精神状态的认识和判断能力D.对自己的智力水平的判断能力E.对自己思维活动的控制能力5 .无人在场时，某精神障碍患者听到有责骂自己的声音，其症 状识别是（单选题）A.幻觉B.猜疑C.行为怪异D.自语自笑E.孤僻懒散6 .某精神障碍患者近一个月来独自关在房间，家里来客人也不
3、 出来，吃饭需要家人喊，家人督促下一周洗一次澡，其症状识 别是（单选题）A.幻觉B.猜疑C.行为怪异D.自语自笑E.孤僻懒散7 .某精神障碍患者近三个月来常常去垃圾站捡瓶瓶罐罐，声称 要造酒，旧瓶子会“呼吸”，最适合装酒，其症状识别是（单选 题）A.幻觉8 .猜疑C.行为怪异D.自语自笑E.孤僻懒散8 .某精神障碍患者近3年来经常与妻子吵架，声称妻子不忠诚, 经亲朋好友劝说无效，经常骂妻子，甚至动手打妻子，有次打 到肋骨骨折，其肇事肇祸危险评估为几级（单选题）A. 1级B. 2级C. 3级D. 4级E. 5级9 .严重精神障碍患者的社会功能评估包括哪些方面？（多选）A.个人生活料理B.家务劳动
4、C.生产劳动及工作D.学习能力E.社会交往能力10.关于严重精神障碍患者，下面说法正确的有？（多选）A.严重精神障碍患者的预期寿命较一般人缩短十余年B.酒精有害身体健康，严重精神障碍患者应避免饮酒，但可 以抽烟C.严重精神障碍患者经治疗症状消失后，因担心药物副作用, 可以自行停药D.严重精神障碍患者容易复发，需要长期全病程的治疗E.严重精神障碍患者服药期间应定期复查肝功能、心电图等有接近一半的暴力行为发生在家人的身上。有研究提出严重精神障碍患者跟暴力风险呈正相关的因素有:(1)患者因素：较年轻；受教育程度低；收入低；饮酒、吸毒；反社 会行为；精神科住院史；药物不依从；精神科治疗参与 度低；暴力
5、行为、犯罪、逮捕史；近期遭受暴力。(2)患 者家人因素：较年轻；收入低；无业。(3)患者对家人 实质性支持的依赖：患者在经济上依赖家人；患者与家人 共同居住；家人的照料行为；家人管理患者的收入或代理患者的支付事务。(4)患者与家人的互动/人际关系：接触频 率；关系质量差；家人对患者采取设限操作；家人针对 攻击。患者的责备、敌意、言语攻击或暴力;患者针对家人的言语除了暴力风险外，还有自伤风险以及服用抗精神病药物后出现药物副作用的风险等。2. 2肇事肇祸危险性评估按照国家严重精神障碍患者管理服务规范的肇事肇祸危险 性评估表进行危险度分级，采取05级进行评估，具体如下: 0级:无符合以下1 -5级中
6、的任何行为。1级：口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停 止。4级:持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝 说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无 论在家里还是公共场合。3.如何识别？3.1 资料收集3. 1. 1睡眠睡眠好坏可以从侧面反映一个人的精神状态，同样，对严 重精神障碍患者来讲，睡眠的好坏也可以从侧面反映病情。可 以问晚上睡觉怎么样？若得到的回答是：“不好”，需继续询问 是入睡慢、夜间醒得多、醒得早还是整夜睡不着，以及睡眠不
7、好可能的原因，同时询问白天活动和睡眠情况。3. 1.2饮食俗语说“人是铁饭是钢”，也可以从饮食入手了解其状态。 可以问最近吃饭怎么样？若得到的回答是：“不好”，需继续询 问进食是否规律、进食量如何，询问患者吃饭不好的原因。3. 2精神症状的识别通过观察严重精神障碍患者日常活动，以及直接接触和交 流过程中收集其资料，同时要适当注意，比如当与患者交谈时， 患者描述幻觉等症状时，如凭空听到他人辱骂自己，认为假菜 有异味、有人给自己下毒等，不要直接否定患者陈述，不与其 辩论，应理解患者感受，但不要认同其判断。然后可以从以下几个方面识别精神症状：3.2. 1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。
8、如无人 在场时，患者听到有责骂自己的声音。3. 2. 2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。3. 2. 3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行 过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出 对他人不信任、高度的戒备防范。3.2.4. 喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或 认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一 般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。3.2.5. 行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或 古怪表现为特征。3.2.6. 2. 6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺 激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。话多指言 语
9、量增多，常伴有说话快，声调高。3.2. 7.伤人毁物:对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。3.2. 8.悲观厌世:整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自 杀观念或自伤自杀行为。3. 2. 9.无故外走:未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。3.1. 10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭 笑。3.2. 11.孤僻懒散:孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力,使社会交往的兴趣和主动性下降。懒散指对于一切事物 都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时 行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。3.3. 知力自知力是指患者对自己疾病（精神状态）的认识和判断的 能力。自知力完全：
10、精神症状消失，真正认识到自己有病，能 透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全： 承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知 力缺失：否认自己有病。3. 4社会功能评估社会功能评估：主要涉及方面有：个人生活料理、家务劳 动、生产劳动及工作、学习能力、社会交往能力；依据对知情 人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。“良 好”指自已完全有能力完成。“一般”指有些困难，在他人帮助 下能自主完成。“较差”指自己无法完成，需要他人替代完成。 3.4. 1个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯， 规律进食等。一般：生活自理差。较差：生活不能
11、自理， 影响自己和他人。3. 4. 2家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。一般：家务劳动 的数量不足和/或质量差。较差：几乎不能承担家务劳动。3.4. 3生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和 规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发 展新的兴趣或计划。一般：工作和职业活动水平明显下降， 出现问题，或需减轻工作量；对未来不关心。较差：无法工作， 或在工作中发生严重问题;缺乏主动性，对未来完全不关心。 此项不适用：不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需 劳动或工作。3. 4. 4学习能力（不限于在校学生的学习能力）良好：有学习新事物和参与
12、相关活动的能力、成绩和效率， 在学习环境中与他人友好相处等。了解和关心周围、当地和全 国的重要消息和新闻。一般：学习能力、成绩和效率明显下 降，出现问题；不大关心周围和时事。较差：无法正常学习， 以至于对新事物的了解显着不足；完全不闻不问周围和时事。3 . 4. 5社会人际交往良好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会 活动。一般：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主 动参加某些应该且可能参加的活动。较差：严重退缩，不参 加任何家庭或社会活动。4 .日常注意点及建议严重精神障碍患者的预期寿命较一般人群缩短10-20年, 其中大部分早亡由躯体疾病所导致。事实上，这一患者群体的很多躯
13、体疾病是可以预防的，包括传染性及非传染性疾病。然 而，严重精神障碍患者的躯体健康经常被忽视，不仅仅是患者 本人及其身边的人，医疗系统同样如此，导致严重精神障碍患 者与一般人群的躯体健康状况存在巨大差距，接受医疗服务的 机会也明显不足。4.1 关于烟酒：吸烟对躯体健康危害大，同时影响药物代谢。建 议：戒烟或尽可能减少吸烟量。酒精和精神科药物均抑制中枢 神经系统，服药时饮酒会加重抑制作用，引起严重不良反应； 此外，酒精直接损害肝，会导致药物浓度不稳定。建议：服药 期间避免饮酒。4. 2关于服药：若发现药品管理混乱，建议找固定的盒子或抽屉 存放药品。间断用药和不用药患者：进一步询问原因：比如担 心药
14、物副作用、认为没病、药物效果不好、取药不方便、怕别 人知道等等；可给予药物治疗相关的健康教育，告知监护人， 精神分裂症等严重精神障碍是慢性反复发作的迁延性疾病，需 要长期全病程的治疗，许多患者甚至需终身服药。如停用抗精 神病药物，复发风险增加5倍，12年内复发率高达90%。抗 精神病药物维持治疗被认为是防止再入院的最重要因素。每次 复发都将导致入院次数增多、对药物治疗变得不敏感、功能难 以恢复到复发前水平、康复不完全、加重照料者的负担等。通 往康复之门的钥匙就是“依从”一一按医嘱规律服药。4. 3关于药物不良反应：部分药物可能对肝功能、心电图等存在影响，建议定期复查肝功能、血常规、心电图等，基
15、层医疗卫 生机构每年为患者提供一次免费健康体检。5. .康复下面是世界卫生组织给严重精神障碍患者的两条康复建 议：5.1 对于睡眠、饮食紊乱者，建议规律生活，并给出改善生活方 式的具体建议，例如早晚散步各1次，每次30分钟等。5.2 前面提到严重精神障碍患者预期寿命较普通人群短至少10 年，与躯体疾病有关。要重视患者的躯体健康，有躯体疾病者， 应告知家庭医生或全科医生团队，共同讨论治疗方案。附测试选择题1.严重精神障碍患者暴力风险评估中，以下哪项不提示高暴力 风险（单选题）A.较年轻B.受教育程度低C.高收入D.药物不依从E.治疗参与度低2.下列哪个疾病不属于文中所提到的严重精神障碍（单选题）A.精神分裂症B.双相情感障碍C.抑郁症D.癫痫所致精神障碍E.偏执性精神病3.某精神障碍患者在家表现孤僻，不出门，时有自言自语，疑 心重，脾气暴躁，时有怀疑家人说他坏话破口大骂家人，甚至 摔碗等，其肇事肇祸危险评估为几级（单选题）A. 1级B. 2级C. 3级D. 4级