《北京协和医院神经外科轮转住院医师医疗质控情况考核表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京协和医院神经外科轮转住院医师医疗质控情况考核表.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、北京协和医院神经外科轮转住院医师医疗质控情况考核表姓名：轮转时间：年 月 日-一 年 月日签字时间：年 月日考核项目考核要求数据来源检查结果签字确认手术风险 评估管理手术风险评估管理：每例手术前均开展手术风险评估，填写手术风险评估表并由相应上级医师审核方能预约 手术，手术病历术后无手术风险评估表，每例扣05分。医务处询问手术安 全核查手术安全核对：术前检查齐全、术前讨论充分、手术指征明确，执行手术部位标识与重大手术报告制度。记 录规范完整，手术核查、手术风险评估知晓率、执行合格率100%。在手术安全核对中，未核对临床科室每 台扣0.2分，核对后麻醉科未登记每台扣麻醉科0.2分。医务处询问非计划
2、二次 手术管理非计划再次手术检查：非计划再次手术报告率100%;科室每月分析总结非计划再次手术并持续整改，并有 记录。发生非计划再次手术未上报，每例扣05分；非计划再次手术患者发生死亡或投诉，每例减1分。医务处询问病历质量病案首页质控：病案首页填写完整率100%,主要诊断正确率100%。抽查中不合格首页每例扣02分。医务处OA反馈病历内涵质量：病历内涵质量总体评价无“差”评病历。“差”评病历，每例扣05分。医务处OA反馈运行病历检查：及时完成入院记录、手术记录及病程记录，合格率达100%。问题运行病历，每份扣02分。医务处询问终末病历质量：甲级病历率290%,无丙级病历。终末病历出现丙级病历，
3、每例扣0.5分。医务处询问综合管理会诊制度检查：急会诊按时到达率100%，常规会诊在48小时内完成率100%。病程中记录会诊意见及执行 情况。未按时间考核、会诊后病程无记录，每份扣0.1分。医务处询问疑难危重病例管理检查：知晓疑难危重病例讨论范围及流程，疑难危重病例讨论率100%,记录合格率100%o 按季度，无疑难讨论扣01。每周检查周五全科查 房指定患者讨论记录交班制度检查：交接班记录规范、完整，按评审规定进行定期自查，并对院科两级的检查结果有分析、整 改记录。病房交接班记录本内容欠规范、欠完整扣0分。每周检查上周交接班 记录书写情况医嘱规范检查：处方书写规范、完整，合格率100%。出院带
4、药医嘱未标注或错误标注用法，每例扣0.05 分。医务处询问知情同意书检查：手术、操作、输血等同意书签署率100%,能提供不同的诊疗方案，内容完整规范，患方 知晓理解，合格率100%。按季度抽查，缺少授权委托书、缺少知情同意书、各类知情同意书填写项目不全 （输血知情同意、病危通知书、贵重药品器械知情同意书）或缺少医师签名，每例扣02分。医务处询问临床危急值检查：危急值记录完整、准确，接获危急值报告后及时处理并有记录，合格率100%。未按要求 在病房危急值登记本或危急值反馈系统登记危急值信息，且病程未记录危急值情况，每例扣0.2分。医务处询问住院超过30天病例管理检查：住院时间超过30天病例登记率达100%,病程记录中有专业组查房记录，并 分析长期住院原因。住院时间超过60天病例报告率达100%,有分析、整改及效果。住院时间超过60天的 病例未提交分析报告，每例扣02分。HIS中时间达到后自 查；医务处询问