《病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件.pptx（64页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、病案科 医务科 周一例会院内培训PPT课件p主要内容 新版病案首页填写规范目录 CONTENTS一 二 三 四病案首页的重要性病案首页的定义、内容病案首页填写基本要求病案首页质控要求周一例会院内培训PPT课件p病案首页的重要性 新版病案首页填写规范医院病案首页是整份病历的精华，具有非常重要的意义。首先，它为医院管理提供了信息依据。通过对病案首页的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够体现医院的
2、诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病种分析和科研数据检索。其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。p病案首页的重要性 新版病案首页填写规范病案首页是整个住院病案最重要的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的作用：首页的数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、科研数据检索、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。p病案首页的重要性 新版病案首页填写规范国务院要求公立医院
3、要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理，确保考核数据客观真实。首页数据是全部病历的浓缩，医疗质量的所有考核点都体现在病案首页，首页数据不仅和医院绩效相关而且和科室及个人都息息相关，等级医院复审及重点科室申报都查看首页数据，以后DRG医保付费也基于首页数据。p主要内容 新版病案首页填写规范目录 CONTENTS一 二 三 四病案首页的重要性病案首页的定义、内容病案首页填写基本要求病案首页质控要求周一例会院内培训PPT课件p病案首页的定义、内容 新版病案首页填写规范定义：定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，
4、将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。内容：内容：基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息p病案首页的定义、内容 新版病案首页填写规范序号序号数据采集项数据采集项是否必填是否必填序号序号数据采集项数据采集项是否必填是否必填1组织机构代码必填22现住址必填2医疗机构名称必填23现住址电话必填3病案号必填24现住址邮政编码必填4住院次数必填25工作单位及地址必填5入院时间必填26工作单位电话必填6出院时间必填27工作单位邮政编码必填8医疗付费方式必填28联系人姓名必填9姓名必填29联系人关系必填10性别必填30联系人地址必填11出生日期必填31联系人电话必填12年龄（
5、岁）必填32入院途径必填13国籍必填33入院科别必填14婚姻必填34入院病房必填15职业必填36出院科别必填16民族必填37出院病房必填17身份证号必填38实际住院（天）必填18出生地址必填39门（急）诊诊断编码必填19籍贯省（自治区、直辖市）必填40门（急）诊诊断名称必填20户口地址必填41出院主要诊断编码必填21户口地址邮政编码必填42出院主要诊断名称必填病案首页必填项病案首页必填项p病案首页的定义、内容 新版病案首页填写规范序号序号数据采集项数据采集项是否必填是否必填序号序号数据采集项数据采集项是否必填是否必填43出院主要诊断入院病情必填73主要手术操作术者条件必填47病理诊断编码条件必
6、填74主要手术操作助条件必填48病理诊断名称条件必填75主要手术操作助条件必填49病理号条件必填76主要手术操作切口愈合等级条件必填50损伤、中毒外部原因编码条件必填77主要手术操作麻醉方式条件必填51损伤、中毒外部原因名称条件必填78主要手术操作麻醉医师条件必填52有无药物过敏必填89年龄不足1周岁的年龄（天）条件必填53过敏药物名称条件必填90新生儿出生体重(克)条件必填54科主任必填95新生儿入院体重（克）条件必填55主（副主）任医师必填96颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）必填56主治医师必填97颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时)必填57住院医师必填98颅脑损伤患者入院前昏迷时间(分钟)
7、必填58责任护士必填99颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）必填61编码员必填100颅脑损伤患者入院后昏迷时间(小时)必填67ABO血型必填101颅脑损伤患者入院后昏迷时间(分钟)必填68Rh血型必填102是否有出院31日内再住院计划必填69主要手术操作编码必填103出院31天再住院计划目的条件必填70主要手术操作名称必填104离院方式必填71主要手术操作日期必填105医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称条件必填72主要手术操作级别条件必填106住院总费用必填107住院总费用其中自付金额必填病案首页条件必填项病案首页条件必填项p病案首页的定义、内容 新版病案首页填写规范p病案首页的定义、内
8、容 新版病案首页填写规范患者基本信息住院过程信息诊疗信息费用信息p主要内容 新版病案首页填写规范目录 CONTENTS一 二 三 四病案首页的重要性病案首页的定义、内容病案首页填写基本要求病案首页质控要求周一例会院内培训PPT课件p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范（一）患者基本信息（一）患者基本信息p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范1.1.医疗付款方式医疗付款方式填写相应的数字，注意是否为“4.贫困救助”根据患者实际付款方式进行填写（C类）p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范2.2.性别性别 为患者生理性别，根据国家标准人的性别代码填写，分为：1.男，2.女，0.未
9、知的性别，9.未说明的性别 C类3.3.年龄年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，年龄满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足天龄填写。从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。年龄算到入院当天 C类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范5.5.新生儿体重新生儿体重 新生儿出生体重：产妇病历，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重；新生儿期住院病历。新生儿入院体重：新生儿期住院的病历。精确到10g 3120克A类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范6.6.身份证件类别及证件号身份证件类别及证件号有居民身份证者必须要填写居民身份证。除无身份
10、证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范7.7.职业：职业：指患者当前从事的职业类别。按照国家标准 个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4-2003）要求填写，共 13 种职业：8 8、婚姻、婚姻：指患者在入院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。一致 D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范9.9.出生地出生地：指患者出生时所在地点，具体到“县级”。-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）10.10.籍贯籍贯
11、：指患者祖居地或原籍。-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）11.11.现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码 D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范12.12.户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码 1313工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号
12、码学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。疾控中心要求，关注群发事件 D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范14.14.联系人姓名及关系联系人姓名及关系 参照家庭关系代码国家标准填写，不得填写患者本人 D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范（二）住院及诊疗信息（二）住院及诊疗信息p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范15.15.入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源，填写相应的阿拉伯数字。分为：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 凡是在其他医疗机构住院诊治过的患者，无论其在门诊还是急诊入院，均应填写此项（正性指标）4.其他 C类p病案首页填写基本
13、要求 新版病案首页填写规范 产房直接收入产房直接收入NICUNICU、夜间到病房住院、夜间到病房住院入院途径分类的目的是统计医疗机构普通入院、急症入院和转入病人（包括急诊科入院和门诊入院）的比例，不是统计急诊科的工作量，因此，急诊入院应该包括所有急症入院的病人，而非指仅通过急诊科入院的病人。基于上述理解，由产房直接收入NICU的应为急诊，夜间到病房住院（不包括白天在门诊开好住院手续的）的也应该选择急诊入院。p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范16.16.入院时间入院时间 患者实际入病房的接诊时间。出院时间出院时间 患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者指其死亡时间死亡时间。
14、B类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范17.17.实际住院天数实际住院天数（1）患者实际住院天数，为出院日期-入院日期得出的结果；（2）除外：病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,实际住院天数为1天，不能为0天。B类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范18.18.转科科别转科科别指患者住院期间转科的转入科室名称。一次转科的转科科别为空，不填写内容，二次及以上的转科按转科顺序填写。如:A-B-C-D，转科科别填B-C。C类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 21.21.入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较，按照“出院诊
15、断”在患者入院时是否已具有，分为：1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确）入院前病理明确乳腺癌2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确）入院前无病理诊断-乳腺包块3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现新发现。（已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范4）无：在住院期间新发生新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（不存在）如：患者出现围术期心肌梗塞、本次术后并发症、院内感染等。注意：第4项“无”为负向指标，慎重填写，可能与医疗管理、技术水平或疾病病情、患者自身
16、因素有关。（压疮、术后并发症1、4）B类 21.21.入院病情入院病情p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范22.22.损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,应详细填写,如：公路上汽车翻车、意外触电、房子着火等，不可笼统填写车祸、外伤。主要诊断为损伤、中毒时填写（为条件必填项）D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 23.23.病理诊断病理诊断本医疗机构的病理诊断名称各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。外院病理科完成的病理检查，可以根据情况填写或不填病理诊断。病历中存在病理报告单多个病理诊断主要诊断（以我们医院的病理为主）病理号：病理号：
17、病理标本编号D类（为条件必填项）p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范24.24.最高诊断依据最高诊断依据指主要诊断的最高诊断依据。分为：1.病理；2.手术；3.内镜；4.血管造影；5.MR；6.CT；7.X 线；8.超声；9.心电图；10.生化、免疫；11.临床表现；19.其他。由前向后C类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范25.25.药物过敏药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素，中成药？(为条件必填项）不包括食物D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范26.26.死亡患者尸检死亡患者尸检 指对死亡
18、患者的机体进行剖验，以明确死亡原因，分为：(1)死亡患者选择数字（1.是、2.否）(2)非死亡患者不填写D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范27.27.血型血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确。1.A型；2.B型；3.O型；4.AB型；5.不详；6.未查。RH:1.阴性；2.阳性；3.不详；4.未查。必须看到病历客观资料，不能只通过问诊 有输血费用必须填血型！D类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范手术及操作手术及操作28.28.日期日期：指患者住院期间开始实施手术及操作时的日期。（跨天）C 类29.29.手术及操作名称：手术及操作名称：指手术及诊
19、断、治疗性操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作名称：A 类其他手术及操作名称：B 类30.30.择期择期/急症手术急症手术：根据病情的急缓，分为：1.择期手术；2.急症手术。D 类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 31.31.切口类别（抗菌药物临床应用指导原则）切口类别（抗菌药物临床应用指导原则）p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范切口愈合等级切口愈合等级 甲：切口愈合良好，无红肿及线结反应。乙：切口愈合欠佳，刀口发红或有线结反应。丙：切口化脓。其他：出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。0类切口的切口
20、愈合等级：0/-。应注意/丙的填写，可能会发现医疗管理的问题。B类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 34.34.护理级别、天数护理级别、天数1）护理级别护理级别：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施的不同级别护理。分为：1.特级护理；2.级护理；3.级护理；4.级护理。2 2）天数天数：指患者住院期间实施相同护理级别的天数之和。与住院天数差别小于24小时。A类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 离院方式离院方式 指患者本次住院的出院方式，填写相应的阿拉伯数字。1 1）医嘱离院：）医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到驻地进一步康
21、复等情况。（术后拆线）2)2)医嘱转院：医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往上级医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（上转）3)3)医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院：指患者处于康复状态，将患者转往下级社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（下转）p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范4)4)非医嘱离院非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院或转院继续治疗的，如：患者疾病需要
22、住院治疗，但患者出于个人原因要求出院或转院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5)5)死亡：死亡：指患者在住院期间死亡。（开具死亡证明）6)6)其他：其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。上述离院方式中：1、3项是正向指标，构建为回驻地率，2、5项是负向指标，作为未救治率的指标。根据患者病情、医方意见、患方意见及是否签署自动离院知情同意书，根据上述标准进行综合判断。A类p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范 37.37.颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损
23、伤的患者需要填写昏迷时间。如果颅脑损伤未昏迷填写“0”，无颅脑损伤不填写。（不包括中毒性脑病、低血糖昏迷等）p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范终末病历病案首页终末病历病案首页出现比较多的问题出现比较多的问题首页过敏药物填写错误或未填首页血型、RH填写错误或漏填首页入院病情填写错误或未填患者年龄错误有创操作漏填p病案首页填写基本要求 新版病案首页填写规范注意事项注意事项1、请各位认识到首页信息的重要性，管床医师有核对患者基本信息的义务，尤其是关注出生年月日是否与身份证一致，婚姻是否属实，尽量不填其他。联系人一定不能是患者本人，药物过敏史不要漏填。2、手术及操作是否全面，顺序是否正确，级
24、别最高手术放在第一行，其他手术操作按照时间顺序填写。手术级别、手术类型麻醉方式、麻醉医师必须填。手术记录必须术者签名，不能助手签名。p主要内容 新版病案首页填写规范目录 CONTENTS一 二 三 四病案首页的重要性病案首页的定义、内容病案首页填写基本要求病案首页质控要求周一例会院内培训PPT课件p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核
25、等，是非常重要的原始数据。尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 1.基本要求基本要求1.签名部分签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。2.凡凡栏栏目目中中有有“”“”的的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。3.疾病编码：疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-1
26、0编码执行。4.病案首页背面中空白部分病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 2.年龄年龄规规范范要要求求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查：质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。p病案首页质控基本要
27、求 新版病案首页填写规范 3.新生儿体重新生儿体重规范要求：规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。质控检查：质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 4.婚姻婚姻规规范范要要求求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已
28、婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。质质控控检检查查：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 5.入院途径入院途径规规范范要要求求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。质控检查：质控检查：查阅病历核准真实的入院途径。注注意意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院。其
29、他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 6.转科科别转科科别如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。7.入入/出院时间与实际住院天数出院时间与实际住院天数规范要求：规范要求：入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。质控检查：质控检查：首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 8.门（急）诊诊断门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。9.出院诊断出院
30、诊断规规范范要要求求：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主主要要诊诊断断：三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。注注意意：随着DRG付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，
31、并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在住院病案首页数据填写质量规范（暂行）中有较详细的指导，随后会出一期主要诊断的选择专题。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 10.入院病情入院病情规规范范要要求求：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳
32、腺癌。2.临临床床未未确确定定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情情况况不不明明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（一般为并发症或医院感染情况）质质控控检检查查：入院病情具有重要的统计学意义，
33、应认真严谨实事求是填写，应浏览入院记录中的诊断核查比对，入院记录初步诊断明确的，出院诊断仍有的疾病，入院病情填1-有；初步诊断未明确的，出院诊断明确的疾病，入院病情填2-临床未确定；入院后才经过检查发现的疾病，入院病情应填3-情况不明；入院后新发生的疾病，入院病情填4-无。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 11.损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。12.病理诊断病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：
34、填写病理标本编号。13.药物过敏药物过敏规规范范要要求求：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。质控检查：质控检查：查阅入院记录的既往史是否有无药物过敏，病程记录中是否有药物过敏。14.血型血型规规范范要要求求：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。质控检查：质控检查：可查阅血液化验单核对。p病案首页质控基
35、本要求 新版病案首页填写规范 15.签名签名1.医医师师签签名名要要能能体体现现三三级级医医师师负负责责制制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期质控日期：由质控医师填写
36、。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 16.手术级别手术级别规规范范标标准准：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规
37、范 17.手术与操作名称手术与操作名称规范要求：规范要求：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。1-多多个个术术式式时时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。2-既有手术又有操作时既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。3-仅仅有有操操作作时时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。临床医
38、师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。质质控控检检查查：编码员应核查手术记录，确保所有的手术操作均体现在病案首页，避免错编漏编，例如骨科的一些手术操作，手术操作过程复杂，要仔细阅读手术记录。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 19.离院方式离院方式规范要求规范要求：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医医嘱嘱转转院院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的
39、医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医医嘱嘱转转社社区区卫卫生生服服务务机机构构/乡乡镇镇卫卫生生院院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非非医医嘱嘱离离院院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其他其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
40、质质控控检检查查：病程记录中治愈好转，请示上级医师准予出院，为“医嘱离院”；若记录转上级医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗，为“医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院，为“非医嘱离院”。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范 20.颅脑损伤昏迷时间颅脑损伤昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。21.31天内再住院计划天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范p病案首页质控基本要求 新版病案首页填写规范分享完毕 谢谢聆听