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1、排水工程施工全部表格 1/42 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 1 工程名称 类型 工程造价 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 分部 符合标准与设计要求 分部 2 质量控制 资料核查 共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范规定 项 3 安全和主要使用功能核查与抽查 结果 共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项 4 观感质量 检验 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项，5 综合验收 结论 参建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 排水工程施工全部表格 2
2、/42 加验收单位 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量评价记录 附表 1-3 工程名称 施工单位 单位工程 排水管道工程 子单位工程 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 排水 管道 钢筋混凝土管道 管道 管道中心线与高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅 2 沟渠 现浇混凝土结构 沟渠中心线与高程符合设计要求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物 石砌结构 沟渠中心线与高程符合设计要求，组砌形式符合规范要求，渠内无杂物 4 检 查 井 砌筑
3、井壁抹面密实平整，无空鼓裂缝现象；混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象；责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无
4、杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 3/42 井内部构造符合设计与水利工艺要求，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置正确牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 5 回 填 沟槽位置路面未见明显（无）沉陷现象 6 雨水斗与支管 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装顺直，井框、井篦完整无损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象 观感质量 综合评价 评价结论 观感质量评价组（签字）：年 月 日 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符
5、合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 4/42 单位（子单位）工程结构安全与 使用功能评价记录 附表 2-3 工程名称 施工单
6、位 单位工程 排水管道工程 子单位工程 开 槽 施 工 的 管道（沟渠）工程 序号 安全和功能检查项目 资料核查意见 功能抽查结果 1 无压力管道严密性能试验记录 2 管道位置高程与管道变形测量与汇总 3 混凝土试块抗压强度试验汇总 4 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 评价结论 安全与使用功能评价组（签字）：年 月 日 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目
7、负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 5/42 单位（子单位）工程质量保证资料评价记录 附表3 工程名称 单位工程 施工单位 序号 资料名称 核查意见 1 施工组织设计、施工方案与审批记录 2 施工图设计文件会审、技术交底记录 3 设计变更、洽商记录 4 原材料、成品、半成品、构配件设备出
8、厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告（须一一对应）5 施工试验报告与见证检测报告 6 施工记录 7 测量复核与预检记录 8 隐蔽工程检查验收记录 9 工程质量检验评定资料 10 使用功能试验记录 11 工程质量事故与调查处理资料 12 竣工测量资料 13 竣工图 14 工程竣工验收文件 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责
9、人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 6/42 评价结论 质量保证资料评价组（签字）：年 月 日 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位
10、监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 7/42 分部（子分部）工程质量验收记录 5 工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检
11、查评定 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻
12、面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 8/42 观感质量验收 验收单位 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 建设单位 项目负责人（专业技术负责人）年 月 日 分项工程质量验收记录 6 工程名称 分项工程名称 验收批数 施工单位 项目经理 项目技术负责人 分包单位 分包单位负责人 施工班组长 序号 验收批名称、部位 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 2 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记
13、录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 9/42 3
14、4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现
15、象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 10/42 检查结论 施工项目 技术负责人：年 月 日 验 收 结 论 监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控 项目 1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2 地基承载力应满足设计要求；3
16、地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测 点，实测 点。一4 沟槽开挖的允许偏差 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠
17、内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 11/42 般 项目 检查项目 允许偏差（）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 槽底高程 土方 20 两井之间 3 合格率%石方+20、-200 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 合格率%沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核
18、查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 12/42 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽支护工
19、程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502022008建筑地基基础工程施工质量验收规范与 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 支撑方式、支撑材料符合设计要求；2 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；一般项3 横撑不得妨碍下管和稳管；4 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；5 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合
20、标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 13/42 目 方案设计要求；6 钢板桩的轴线位移
21、不得大于 50；垂直度不得大于 1.5%。施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008 给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主 1 回填材料符合设计要求；责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符
22、合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 14/42 控 项目 2 沟槽不得带水回填，回填应密实；3 回填土压实度应符合设计或规范
23、要求。应测 点，实测 点。一般项目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 项目 最低压实度（%）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 重型击 实标准 轻型击实标准 范围 点数 石灰土类垫层 93 95 100m 每层每侧一组（每组 3点）合格率%沟槽在路基范围外 胸腔 部分 管侧 87 90 两井之间 或1000 合格率%管顶以上500 872（轻型）合格率%其余部分 90（轻型）或 设计要求 合格率%农田或绿地范围表层 500 范围内 不宜压实，预留沉降量，表面平整 合格率%平均合格率%责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量
24、控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 15/42 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
25、2013年 10 月 24日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控 1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，回填应密实；责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规
26、定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 16/42 项目 3 回填土压实度应符合设计与或规范要求；应测 点，实测 点。一般项目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 项
27、目 最低压实度（%）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 重型击 实标准 轻型击 实标准 范围 点数 石灰土类垫层 93 95 两井之间 或1000 每层每侧一组（每组3点）合格率%沟槽在路基范围内 胸腔 部分 管侧 87 90 合格率%管顶以上 250 872（轻型）合格率%由路槽底算起的深度800 快速路与 主干路 95 98 合格率%次干路 93 95 合格率%支路 90 92 合格率%800 1500 快速路与 主干路 93 95 合格率%次干路 90 92 合格率%责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共
28、项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 17/42 范围（）支路 87 90 合格率%1500 快速路与 主干路 87
29、 90 合格率%次干路 87 90 合格率%支路 87 90 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规施工单位检查评定记录 监理（建设）责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符
30、合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 18/42 范的规定 单位验收记录 主控 项目 1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带
31、水回填，回填应密实；3 柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 点，实测 点。一般项目 5 柔性管道沟槽回填土压实度 项目 压 实度（%）回填材料 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 管道 基础 管底基础 90 中、粗砂 合格率%管道有效 支撑角范围 95 每100m 每层每侧一组（每组 3 合格率%管道两侧 95 中、粗砂、碎石屑，最大 粒 径 小于 40 的砂 砾 或 符合 要 求 的两 井之 间或 每1000 合格率%管顶以上500 管道两侧 90 合格率%管道上部 852 合格率%责人工程造价开工日期竣工日期序号项
32、目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 19/
33、42 原土 点）管顶 5001000 90 原土回填 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 管道基础工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范施工单位检查评定记录 监理（建设）责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经
34、核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 20/42 的规定 单位验收记录 主控 项目 1 原状地基的承载力符合设计要求；2 混凝土基础的强度符合设
35、计要求；3 砂石基础的压实度符合设计或规范要求；应测 点，实测 点。一般项目 4 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙；5 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确；6 管道基础的允许偏差 检查项目 允许偏差（）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 垫层 中线每侧宽度 不小于设计要求 每个验收批 每10 m 侧 1点且不少于 3点 合格率%高程 压力管道 30 合格率%无压管道 0，-15 合格率%厚度 不小于设计要求 合格率%混凝土平基 中线每侧宽度 +10，0 合格率%高程 0，-15 合格责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记
36、录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 21/42 基
37、础、管座 率%厚度 不小于设计要求 合格率%管座 肩宽+10，-5 合格率%肩高 20 合格率%土（砂与砂砾）基础 高程 压力管道 30 合格率%无压管道 0，-15 合格率%平基厚度 不小于设计要求 合格率%土弧基础腋角高度 不小于设计要求 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监
38、理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 22/42（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 钢管接口连接工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目
39、经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 管节与管件、焊接材料等的质量应符合第 5.3.2 条；2 接口焊缝坡口应符合第 5.3.7 条；3 焊口错边符合第 5.3.8 条，焊口无十字型焊缝；4 焊口焊接质量应符合第 5.3.17 条和设计要求；5 法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符合设计与有关标准的规定；一般项目 6 接口组对时，纵、环缝位置应符合第 5.3.9 条；7 管节组对时，坡口与内外侧焊接影响范围内表面应无油；8 不同壁厚的管节对接应符合第 5.3.10 条；
40、责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井
41、壁抹面排水工程施工全部表格 23/42 9 焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度与层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格；10 法兰中轴线与管道中轴线的允许偏差应符合：300时，允许偏差1；300 时，允许偏差2；11 连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于法兰外径的 1.5，且不大于 2；螺孔中心允许偏差应为孔径的 5%。施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验
42、收批名称、部位 分包单位 分包项目 施工班组长 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设
43、计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 24/42 经理 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控 项目 1 内防腐层材料应符合国家相关标准与设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定；2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30；3 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象；一般项目 4 水泥砂浆防腐层的厚度与表面缺陷的允许偏差 检查项目 允许偏差 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 裂缝宽度 0.8 管节
44、 每处 合格率%裂缝沿管道 纵向长度 管道的周长，且2.0m 合格率%平整度 2 取 两个 截面，每个 截面测2点，取偏 差 合格率%防腐层厚度 1000 2 合格率%10001800 3 合格率%1800+4，-3 合格率%麻点、空窝1000 2 合格率%责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单
45、位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 25/42 等 表面缺陷的深度 10001800 3 最大1点 合格率%1800 4 合格率%缺陷的面积 500 2 每处 合格率%空鼓面积 不得超过 2 处，且每处100002 每平 方米 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监
46、理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日
47、项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 26/42 验收记录 主控 项目 1 内防腐层材料应符合国家相关标准与设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定；2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于 30；3 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象；
48、一般项目 4 液体环氧涂料内防腐层的厚度与电火花试验规定 检查项目 允许偏差（）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 干膜厚度（m）普通级 200 每根（节）管 两个断面 各 4 点 合格率%加强级 250 合格率%特加强级 300 个 连续 检测 合格率%电火花试验漏点数 普通级 3 合格率%加强级 1 合格率%特加强级 0 合格率%平均合格率%检 验 结 论 施工单位检查 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项符合要求项能核查与
49、共抽查项单位设计单位施工单位监理单位加验收单位排水工程施工全部表格公章公章公章公章项目负责人年月日项目负责人项目负责人项目负责人年月日年月日年月日单位子单位工程观感质量评价记录附表工程名称施工单位单位工程排水管线与高程符合设计要求接口严密管道内无杂物管内水流通畅沟渠中心线与高程符合设计要求表面无孔洞漏筋蜂窝麻面等现象渠内无杂物石砌结构沟渠中心线与高程符合设计要求组砌形式符合规范要求渠内无杂物检查井砌筑井壁抹面排水工程施工全部表格 27/42 评定结果 项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 钢管外防腐层工程检验批质量验收记
50、录 7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 502682008给水排水管道工程施工与验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控 项目 1 外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准与设计要求；2 外防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准；检查项目 允许 偏差 检查数量 防腐成品管 补口 补伤 责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论分部工程共分部经查分部符合标准与设计要求分部质量控制共项经审查符合要求项资料核查经核定符合规范规定项安全和主要使用功共核查项