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1、排尿障碍评定 一、槪述 1、排尿的生理 在正常的情况下，膀胱逼尿肌在副交感神经的影响 下处于轻度收缩状态，膀胱内压保持在1 0cmH20以下。当膀胱内尿 液增加时，膀胱内压也增高，但是由于膀胱壁的适应能力，因此内压 无明显升高，保持在15 c mH2O以下。当膀胱尿液增加至350-550ml,膀胱内压力超过1 5cmH20,刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲 动，神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢，同时将冲 动上传至大脑的高级排尿中枢，从而产生尿意。当条件允许，则膀胱 逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，则尿液排出，反之，大脑便抑制舐 髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除。此外，
2、腹肌和 膈肌收缩，使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空。2、神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系 统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空。3、神经源性膀胱的分类可根据尿流动力学的检查结果及临床表 现分类(1)根据尿流动力学的检查结果分类：逼尿肌过度活跃性膀胱(痉 挛性膀胱)逼尿肌、括约肌协调性膀胱，逼尿肌、括约肌失调性膀 胱；持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被
3、解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多见于病变部位在脊髓的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病V ：r|1-；.T _d L L r.逼尿肌活动痉挛性膀胱 absent CYSTOMETROGR30 Volume in mi Pain J nd tflmfwawrv Wawr PrM5ur cm Rwont 260 ml weak to nroc
4、g*but involuntary and Z Rmdual vrin*Sftfmbon:Mwy uninhibited contractions occin：finafly One h strong enough to force urin irOvnd the catheter.The Ipatidnt.however.doei not fMl tho 9*oid.Capacity reduced 4nd the rwiduai urine further d*Cretafts ihe tfue qp ch The imolumary urimry stream is 力印 to ad.I
5、t may be initiated by euinrQU).Hirmslatior Vor l 血诂址 Md B irtWfUpid IM 200 VQIUHW in ml 600TOO 卄-Volumtary control 逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱，多见于病变部 位在脊髓的初级排尿中枢(S2S4)以上的中枢神经损伤。痉挛型膀胱 病人的膀胱逼尿肌出现不自主收缩、膀胱内压力增高、膀胱容量减少、膀胱顺应性降低等，表现为尿失禁。当合并有括约肌不协调时，逼尿 肌收缩同时括约肌并不不松弛，从而导致膀胱压力会更高，有发生尿 液反流的危险。表现为尿失禁、残余尿量增多。逼尿肌活动不足性的
6、神经源膀胱又称为弛缓性膀胱，弛缓性膀胱持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多见于病变部位在脊髓
7、的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病病人的膀胱逼尿肌收缩乏力、残余尿量增多、膀胱顺应性增加，表现 为尿潴留、残余尿量增多。(2)根据临床表现分类：可将神经源膀胱分为尿失禁、尿潴留。尿 失禁是指排尿失去意识控制，尿液不自主地由尿道流出；尿潴留是指 膀胱充满尿液但是不能自主排出。4、排尿障碍评定的目的1)确定排尿障碍的原因；2)确定排尿障碍 的类型；3)了解排尿障碍对患者的影响及并发症；4)选择合适的膀 胱管理方法，制订科学的康复护理计划。(二)排尿障碍评定 排尿障碍的评定包括病史采集、临床检查、辅助检查等。k病史 病史采集是排尿障碍评定的主要组成部分。进行病史采集 时，应注意询问病人的发
8、病经过及排尿障碍特点，如目前的排尿方式、排尿控制情况、有无尿意、排尿耗时、尿液的性状、有无并发症等。同时，应了解病人以往的饮水和排尿习惯，是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史，是否使用过抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、a受体 阻滞药等。2、临床检查 排尿障碍的临场检查包括针对原发病的全身体格检 查和针对膀胱的检查。针对原发病的体格检查有助于疾病的诊断和治 疗；针对膀胱的检查包括简易膀胱容量和压力测定以及残余尿量的测 定等。(1)全身体格检查：在进行全身体格检查时，应注意病人的血压 变化；腹部检查应注意下腹部有无包块、压痛；肾区有无叩击痛，判持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁
9、的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多见于病变部位在脊髓的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病断膀胱充盈情况；皮肤检查应重点检查舐尾部皮肤处有
10、无破损；神经 系统的检查应注意脊髓损伤平面的评定、肛周的感觉、运动情况、各 神经反射等。（2）简易膀胱容量和压力测定：简易膀胱容量和压力测定技术是 判断病人膀胱容量大小和压力变化情况的技术。它是根据压力量表的 原理。，将与大气压想通的压力管与膀胱想通，膀胱内压力随着储量的 改变通过水柱波动来显示（图39）简易膀胱容量和压力测定 用物准备：可调式输液架1个，三通管1枚，测压管1根（可用一次 吸痰管或吸氧管），输液架1副，5O0ml生理盐水1瓶，带有刻度的 量杯（或有刻度的尿壶）、无菌导尿包1个，14号无菌导尿管1根。操作流程：1）病人平卧位，调节侧压装置的零点平耻骨联合；2）嘱 病人自己先排空尿
11、液，再插入导尿管排尽残余尿;3）连接测压装置，以 适当的持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多
12、见于病变部位在脊髓的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病速度滴入无菌生理盐水并观察测压计水柱的波动，同时询问病 人的感觉；3）当水柱达到4 cm或漏尿时停止测试，肌力此时滴入的 生理盐水的量。注意事项：1）正常判断病人膀胱容量需两位护士操作，一人观察病人 膀胱在不断充盈中的状态和病人的感觉及全身的反应，一人观察滴入 的速度和水柱的变化并做记录。2）如何使用气囊导尿管，不要向气囊 内注水，以免影响测压结果。3）冠珠速度对测定结果又影响，最好用 输液泵以均匀的速度滴入膀胱。一般采用20-30mI/min为常规灌注 速度，但膀胱过度活跃时可减慢点滴的速度至小于10m I/mi n,如果 水柱上
13、升速度很快，此时不一定要停止测定，可以先减慢滴速，再做观 察。4）在测定前、中、后嘱病人咳嗽，以测试个管道是否通畅，水柱波 动是否灵敏。5）询问病人的感觉，包括首次膀胱充盈感、首次排尿感、强烈排尿感和疼痛感等，并记录相应膀胱容量。6）操作前、中、后 要测量血压。（3）膀胱残余尿的测定：指排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内 的残余尿量。正常人残余尿量一般少于50ml o通过膀胱残余尿量测 定，可以了解膀胱排尿功能，或判断下尿路梗阻程度，为膀胱护理提供 依据。3、辅助检查排尿障碍的评定应参考实验室检查、尿流动力学检查、B超等辅助检查结果。（1）实验室检查：监测病人的实验室检查结果，如血常规、尿常
14、规、尿 液细菌培养、血尿素氮、血肌肝等。(2)尿流动力学检查：尿流动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道 内、外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。尿流动力学测试有助于准确诊断及治疗神经源性膀胱。持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀
15、胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多见于病变部位在脊髓的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病(3)b超：泌尿系统B超检查可了解有无泌尿系统结石、积水等，有无尿道梗阻，并可测量膀胱残余尿量。持在以下当膀胱内尿液增加时膀胱内压也增高但是由于膀胱壁的适应能力因此内压无明显升高保持在以下当膀胱尿液增加至膀胱内压力超过刺激膀胱壁的牵张感受器产生神经冲动神经冲动沿着盆神经传导至紙髓的初级排尿反射中枢反之大脑便抑制舐髓的初级排尿中枢直到有合适的机会抑制才会被解除此外腹肌和肌收缩使腹压增高也促进膀胱内尿液的排空神经源性膀胱时调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱内尿液排空神性膀胱痉挛性膀胱逼尿肌括约肌协调性膀胱逼尿肌括约肌失调性膀胱痉挛性膀胱力印逼尿肌活动护呻血诂址卄逼尿肌过度活跃性的神经源膀胱又称为痉挛膀胱多见于病变部位在脊髓的初级排尿中枢以上的中枢神经损伤痉挛型膀胱病