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1、职业介绍机构资格认定申请表（一）申请人填报事项 申请人单位 名称或姓名 负责人 单位地址 面积 联系电话 邮政编码 丄商登记号 登记机关 登记时间 税务登记号 登记机关 登记时间 工商机关核准营业 项目 从事职业介绍服务的工作人员基本情况（可附页）姓名 性 别 身份证号 文化程度 职业资格 资格证号 （二）申办单位或个人提交文件、证明材料 序号 文件、证明材料 页数 备注 1 2 申办文 3 件、证明 4 材料清 5 单（可附 6 纸续页）7 8 9 10 主要设 序号 品 名 数量 价值 备和 服务设 施 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业
2、介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构申办意 见 负责人（签名）：（单位公章）年 月曰 （三）劳动保障行政部门认定事项
3、 核准机构 名 称 主办单位性质 劳动保障机关团体企业个人合作口 机构地址 负责人 身份证号 联系电话 邮政编码 核准业务范围 主要概况 工作人员数 场地面积 资产总额 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核
4、准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构区劳动保障部 经办人：市劳动保障行 经办人：审核人：审核人：政部门认定 负责人：门（单位盖早）意 见 年 月曰 意见（单位盖早）年 月曰 （四）备案 职业介绍许可证编 号 核准机关 编号日期 有效期限 领证人 项 开户银行 帐号 代码证发放机关 代码证号 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提
5、交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构目 机构用章 机构财务用章 法人名章 备 注 经办人签字：填报说明 1、本表一式二 份，申请单位（个人）、发证机关各一份。2、呈报本表时，须附二套有关证明材料。核
6、准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍
7、机构3、个人申请开办职业介绍机构时，“申办意见”一栏由申请人户口所在地街道、乡镇劳 动保障工作机构或公安派出所签署。4、本表中“机构名称”须能表达职业介绍行业活动的性质、特点，不得含有其他机构 的名称，分支机构名称应当冠以其所从属机构的名称。5、申请人领取职业介绍许可证后 30 日内，持有关资料到发证机关填列本表（四）项目。6、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整、清晰。凡以数字标明的地方，一律使用 阿拉伯数字。核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序
8、号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构编号：职业介绍机构资格认定申请表 机 构 名 称:负 责 人（签 字）:经营地所属区（县）:核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业
9、介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构南京市劳动和社会保障局制 填报说明 1、本表一式三份，申请机构、所在区（县）劳动
10、保障部门和认定部门各一 份。2、呈报本表时，须附二套有关证明材料。3、本表中“机构名称”须能表达职业介绍行业活动的性质、特点，不得含 有其他机构的名称，分支机构名称应当冠以其所从属机构的名称。4、本表（一）由申办机构填写，本表（二）中“文件、证明材料”及“主 要设备、服务设施”由申办机构填写，不够可附纸续页，“区（县）劳动保障部 门意见”由申办机构经营地所属区（县）劳动保障部门签署意见。本表（三）由 认定部门填写。5、申请机构领取职业介绍许可证后 30 日内，持有关资料到发证机关 填列本表（四）中“项目”部分。6、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整、清晰。凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数
11、字。核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职
12、业介绍机构（一）申办机构填报事项 申办机构名称 固定电话 注册地址 负责人 经营地址 经营面积（平方米）联系 人 手机 邮政编码 机构性 营利口 公民个人 法人 其他组织 质 非营利 市劳动保障部门办 区（县）劳动保障部门办口 街道（镇）劳动保障部门办口 其他组织办口 主办单位性质 机关事业 社会团体 企业 公民个人 工商登记号 登记机关 登记时间 税务登记号 登记机关 登记时间 工商机关 核准营业项目 从事职业介绍服务的工作人员基本情况（可附页）姓名 性别 身份证号 文化 程度 证书类型 资格证号 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务
13、的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构 （二）申办机构提交文件、证明材料 申办 文件 及 证明 材料 清单 序号 文件、证明材
14、料 页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要 设备 和 服务 设施 序号 品 名 数量 备注 1 2 3 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财
15、务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构 4 区（县）劳动保 障部门 意见 负责人：（单位签章）年 月 日 （三）劳动保障行政部门认定事项 核准机构名称 机构性质 营利口 公民个人法人其他组织 非营利 市劳动保障部门办 区（县）劳动保障部门办口 街道（镇）劳动保障部门办口 其他组织办口 主办单位性质 机关事业社会团体企业公民个人 机构经营地址 负 责人 身份证号 联系电话 邮政编码 核准业务范围 职业介绍劳务派遣劳动保障事务代理 主要概况 工作人员数 持证人数 经营面积（平方米）开办资金（万元）联网情况
16、核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介
17、绍机构 是否口 市 劳动保障 行政部门 认定意见 经办人：负责人：审核人：（单位签章）年 月 日 （四）备案 职业介绍许可证 编 号 核准机关 编号日期 有效期限 领证人 项 开户银行 帐 号 代码证发放机关 代码证号 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部
18、经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构目 机构公章 机构财务印鉴章 备 注 核准营业项目姓名性别负责人面积联系电话邮政编码登记时间登记时间登记机关登记机关从事职业介绍服务的工作人员基本情况可附页身份证号文化程度职业资格资格证号二申办单位或个人提交文件证明材料序号文件证明材料页数曰三劳动保障行政部门认定事项核准机构名称主办单位性质劳动保障机关团体企业个人合作口机构地址负责人联系电话核准业务范围身份证号邮政编码主要概况工作人员数场地面积资产总额区劳动保障部经办人审核人门意见单位盖项开户银行代码证发放机关核准机关编号日期领证人帐号代码证号机构用章机构财务用章法人名章目备注经办人签字填报说明本表一式二份申请单位个人发证机关各一份呈报本表时须附二套有关证明材料个人申请开办职业介绍机构