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1、XX市中医医院 围手术期管理质量考核记录表（2018 年版）科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级 医师：麻醉师：检查者:检查日期:年 月 日 考核项目 考 核 内 容 考核结果 是否规范 存在问题 术前 知情告知 手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）术中扩大或变更手术范围同意书 麻醉同意书（签字、替代方案）输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前评估 术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评
2、估、手术风险评估记录）医疗文书合格 首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）手术审批 按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)术前术后麻醉访视 手术前一天完成术前访视病人，患者承受麻醉风险评估 术中 患者安全目标 患者身份识别制度 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术及麻醉医师 授权管理 手术医师权限与其资质、能力符合 麻醉医师权限与其资质、能力符合 知情告知 术中扩大或变更手术范围同意书（
3、术中谈话）术后 医疗文书合格 术中术后输血记录、输血评估评价记录 术后首次病程记录 手术记录 术后查房 标本处理 标本已送检 活检报告进入病历 其他 医患沟通 个体化 入院沟通（首程、病程记录体现）术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）抗菌药物 类切口手术预防应用合理 非类切口应用抗菌药物合理 单否项合计 不规范项目合计 1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款 100 元/例；所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格，扣款 100 元/例，每增加
4、 1 项不规范，加扣 10 元。2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。术分级考核结果是否规范存在问题考核项目考核内容手术同意书签字手术名称规范替代方案及风险告知术中扩大或变更手术范围同意书知情告知麻醉同意书签字替代方案输血治疗知情同意书签字输血前检查输血项目与告知项目相符善患者耐受手术风险评估相关内科合并症会诊及相关记录病程记录及术前小结评估手术风险评估记录首次病程录术前完成记录时间诊断鉴别诊断及诊疗计划规范术前讨术前完成参加人员风险及替代方案主持人意见明确手术名称及人非计划手术会诊手术医务科审批备案手术前一天完成术前访视病人患者承受麻醉风险评估患者身份识别制度手术部位标识制度手术安全核查制度手术医师权限与其资质能力符合麻醉医师权限与其资质能力符合术前评估术前医疗文书