《浙江省省级产业工会第一联留存职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浙江省省级产业工会第一联留存职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表本人 基本 信息姓名性别身份证号码重大 疾病 名称首次确 诊医院确诊医 院等级首次确 诊日期年 月 日住院时间：年 月 日时至 年 月日时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委 托 书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位 工会 意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年 月 日以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写备注您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题 电话联系
2、本人或者工会经办人。受理时间：周一至周五上午8： 30-11： 30,下午14： 00-17： 00地址：江省职工服务中心办事大厅电话：0571-经办人：业务受理章受理日期：年月 日参保单位工会名称:留存第联申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死 亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、 B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡 复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材 料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印
3、件，需加盖单位工会章。不能使用复 写纸书写，打印手写均可（黑色签字笔）资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称:本人 基本 信息姓名性别身份证号码重大 疾病 名称首次确 诊医院确诊医 院等级首次确 诊日期年 月 日住院时间：年 月 日时至 年 月日时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委 托 书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会 意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年
4、 月 日以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写备注您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题 电话联系本人或者工会经办人。受理时间：周一至周五上午8： 30-11： 30,下午14： 00-17： 00地址：江省职工服务中心办事大厅电话：0571-经办人：业务受理章受理日期：年月 日申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死 亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、 B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡 复印件。如由他人代办，还需代办人员
5、身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材 料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需加盖单位工会章。不能使用复 写纸书写，打印手写均可（黑色签字笔）资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印。浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表本人 基本 信息姓名性别身份证号码重大 疾病 名称首次确 诊医院确诊医 院等级首次确 诊日期年 月 日住院时间：年 月 日时至 年 月曰时住院天数天家庭住址：联系电话本人银行帐号开户行名称银行支行委 托 书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人
6、签名：被委托人签名：单位 工会 意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年 月日以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写备注您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题 电话联系本人或者工会经办人。受理时间：周一至周五上午8： 30-11： 30,下午14： 00-17： 00地址：江省职工服务中心办事大厅电话：0571-经办人：业务受理章受理日期：年月 日参保单位工会名称:第三联交参保单位申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死 亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、 B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡 复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材 料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需加盖单位工会章。不能使用复 写纸书写，打印手写均可（黑色签字笔）资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印