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实验与实践创新教育中心实验室开放使用申请表申请人（仅限教工）学科专业使用房间号联系电话使用时间年月日年 月日进入实验室课题组成员序 号姓名人员类别（教工/ 本科生/硕士生/博 士生）所属单位专业是否经过 安全培训联系电话12345课题名称研究方向实验内容及 过程简要描述实验过程是否存在失火或爆炸风险？是（）否（）如是，请填写处置措施：实验过程中其它主要危险源及风险分析序号主要危险源包括危化品、病原微生物、实 验动物、压力容器、高低温设 备、高转速设备、辐射、机械 设备等已采取的控制和防护措施有无突发情况 处理预案123使用人员承诺本人对本课题中存在的安全风险进行了全面评估，保证填写内容真实、准确、完整；同 时已对共同参与实验的师生进行了专门安全培训；在学生实验期间，本人全程参与指导；保 证课题组成员严格遵守学校、中心及实验室安全管理规定（中心有权对不遵守者停止借用实 验室），严禁违规操作，凡有损坏仪器设备者按学校及中心的相关规定赔偿，凡引发安全事故 者承担一切责任。成员签字：申请人签字：年 月 日年 月 日负责人意见 实验室安全员及安全员签字：年 月 日实验室负责人签字：年 月 日负责人意见 实验与实践创新教育中心在确保安全风险评估准确、人员培训及安全防护等到位的前提下同意使用。负责人签名：（公章）：年 月日备注：本表一式三份，申请者、实验室安全员和中心各执一份。