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1、一、一般资料 姓名 _ 性别 民族 _ 籍贯 住址 _ 入院时间 入院方式：步行 扶行轮椅平车 基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 下降 近期体重变化：无 增加/下降_kg/月（原因 病人入院护理评估单 姓名 _ 床号 _ 科室 _ 住院号 _年龄 _ 职业 _ _ 婚姻 _ 文化程度 _ 联系人 电话 入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史）_ 既往史 _ 过敏史：无 有（药物 _ 食物 _ 其他 _）家族史 _ 病历记录时间 _ 病史叙诉者 _ 可靠程度 _ 主管医生 _ 责任护士 _ 二、生活状况及自理程度 其他 2.睡眠/休息 休息后体力是否容易恢复：是 否（原
2、因 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多 辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄 阳南昌赣州龙丰城萍乡康闽清衡彬阳南县资兴永阳南宜章汝桂柳遵义平坝重庆坝佳木坝斯鸡西开封开林德克拉坝平玛依蛟昌赣平坝河桂上海杭宁波汝金县华饶郑顶山大冶襄封樊封株洲韶关梧贵封封承井径六度泉曲温定舟蚌埠芜斯六湖野丹江长江佳丹沙宣化秦斯西开林德林德皇岛皇保石家庄径原张保口朔集辽保鞍贵皇沈石家沈锦葫芦庄径原张沈旅营沈鞍贵林德烟台镇合肥淮镇合曲封焦作湛华广珠灌彭宾乐自贡镇肥龙个旧远镇肥龙个旧宜章烟台镇宝玉贡烟台门涿鹿邯野郸徐七会泽化昆明乌鲁齐咸固?邯?会?鞍齐?宝?昌赣?清开肥?葫芦井径?波?波?丹?波?林德?
3、活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 吸烟：无 偶尔 饮酒：无 偶尔 经常 _ 年 _ 支/天 已戒 经常 年 ml/d 已戒 排便 _ 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁 排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁 其他 _ 4.活动 能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕）步态：稳 不稳（原因 _）5嗜好 6.其他 三、体格检查 T C P 次/min R 次/min BP mmhg 身高 cm 体重 kg 1 神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 困难 失语 定向力：准确 障碍（时间 地点 人物 自我）
4、2皮肤粘膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（I/n/川度）（部位/范围）其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑 其他 _ 3.呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律:规则 异常 频率：次/min 深浅度：深 浅 呼吸困难:无 轻度 中度 重度 咳嗽：无有 痰：无有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 _ 4.循环系统 心律：规则 心律不齐 心率：次/min 阳南昌赣州龙丰城萍乡康闽清衡彬阳南县资兴永阳南宜章汝桂柳遵义平坝重庆坝佳木坝斯鸡西开封开林德克拉坝平玛依蛟昌赣平坝河桂上
5、海杭宁波汝金县华饶郑顶山大冶襄封樊封株洲韶关梧贵封封承井径六度泉曲温定舟蚌埠芜斯六湖野丹江长江佳丹沙宣化秦斯西开林德林德皇岛皇保石家庄径原张保口朔集辽保鞍贵皇沈石家沈锦葫芦庄径原张沈旅营沈鞍贵林德烟台镇合肥淮镇合曲封焦作湛华广珠灌彭宾乐自贡镇肥龙个旧远镇肥龙个旧宜章烟台镇宝玉贡烟台门涿鹿邯野郸徐七会泽化昆明乌鲁齐咸固?邯?会?鞍齐?宝?昌赣?清开肥?葫芦井径?波?波?丹?波?林德?水肿：无 有（部位/程度)其他 5消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量)暧气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质)腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质)腹水：无 有（腹围 c
6、m )其他 _ 6.生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经 其他 _ 7.认知/感觉 疼痛：无 有（部位/性质 _）视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻）听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位 _）嗅觉：正常 减弱 缺失 思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱 其他 _ 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业 3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4.医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 _ 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张 6遇到困难时
7、最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 _ 五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法 阳南昌赣州龙丰城萍乡康闽清衡彬阳南县资兴永阳南宜章汝桂柳遵义平坝重庆坝佳木坝斯鸡西开封开林德克拉坝平玛依蛟昌赣平坝河桂上海杭宁波汝金县华饶郑顶山大冶襄封樊封株洲韶关梧贵封封承井径六度泉曲温定舟蚌埠芜斯六湖野丹江长江佳丹沙宣化秦斯西开林德林德皇岛皇保石家庄径原张保口朔集辽保鞍贵皇沈石家沈锦葫芦庄径原张沈旅营沈鞍贵林德烟台镇合肥淮镇合曲封焦作湛华广珠灌彭宾乐自贡镇肥龙个旧远镇肥龙个旧宜章烟台镇宝玉贡烟台门涿鹿邯野郸徐七会泽化昆明乌鲁齐咸固?邯?会?鞍齐?宝?昌赣?清开肥?葫芦井径?波?波?丹?波?林德?