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1、目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、医疗机构病历管理规定 2、病历书写基本规范 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表成立深圳红 2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表 深红医务字 2009 05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主 任：副主任：委 员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。
2、（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三）会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午 5：00 召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解 决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二00九年一月一日 标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构
3、主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工
4、作，必须全院各部门 各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管 理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务 科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容 是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整 理资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管 理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种 记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。2）护士的责任：按操作常规填
5、写护理记录。保管好科室内病案 和其它影像等资料。负责转交出院病案。3）科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和 病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。（3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽 量缩短病人预约时间，防止延误病情。标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初
6、步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷（4）病案管理委员会责任 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各 科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组 织病案
7、展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任?重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案 管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病 案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作 的发展。病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出 院时间计算，保管年限不得少于 30 年。病案原件的销毁应经院长和 或病案委员会批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关 人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。3、病人各种检查、化验结论应在出
8、报告后 24 小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内 完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带 和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批 准，管理人员标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民
9、基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷按规定完成复印等。8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防 腐、防害和防污染等安全措施。病历查阅及复制制度 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理规定中第十二、十三条 的规定。3、
10、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其 它项目不予复制。6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共 同封存病历。8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度 一、差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅 自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。
11、病案责任性丢失，粘 污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病 案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的
12、影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定。（11）病案整理不合格。（12）“借阅病案”未按时催 还或注销。（13）不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。（14）发现或同 意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按 规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还。三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款 100-500 元；出 现上述
13、缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款 10-50 元，责任落实到具体个人。四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。病案质控标准 1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）病案工作流程图标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活
14、现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷 医疗机构病历管理规定 第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方
15、法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷根据医疗机构管理条例 和医疗事故处理条例 等法规，制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）
16、职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医 疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要 查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立 即归还。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
17、门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应 当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应 当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后 24 小时内，其门（急）诊病历应当收回。第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像 检查资料等在检查结果出具后 24 小时内归入门（急）诊病历档案。第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通
18、过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷医学影像检查资料等检 查结果后 24 小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由
19、设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由 病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申 请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职 人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请 人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提 供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代 理人的有效身份证明、申请人与患者代理
20、关系的法定证明材料；（三）申 请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患 者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人 的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死 亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应 当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理 人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人 员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条 公安、
21、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资 料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公 务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际
22、和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员 按规定时限完成病历后予以提供。第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务 质量监控的部门或者专（兼）职人员通知
23、负责保管门（急）诊病历档案的 部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送 至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的 病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门 或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例 讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录 等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职 人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条 门（急）诊病历
24、档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不 少于 15 年。第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。第二十二条 本规定由卫生部负责解释。第二十三条 本规定自 2002年 9月 1日起施行。病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内
25、容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
26、门（急）诊病历 和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的 实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下
27、级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后 6 个时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人 签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的
28、认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷关系人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向
29、患者说明情况的，应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记
30、录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成。第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室 的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱 单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）
31、同意书、手 术同意书、标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九
32、年级化学学习中已经学习了甲烷麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会 诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅 助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的 书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后 24 小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。第十
33、八条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情 况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防
34、接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏 史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一
35、步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生 殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的 诊断。如初步诊断为多项时，应当主
36、次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次 住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求 首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院 的现病史。第二十条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24小时内人出院 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条 患者入院不足 24小时死亡的，可以书写 24小时内人院 死亡记录。内
37、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所 进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取 的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项 等。标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源
38、生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷第二十三条 病程记录的要求及内容。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者人院。8 小时内完成。首次病程记录的内容包 括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、
39、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记 录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日 常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体 到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一 次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院 48 小时内完
40、成。内容包括查 房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况 确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记 录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术 职务、讨论意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发
41、生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内 完成。交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的
42、生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并 同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录 和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急 情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后 24 小时
43、内完成。转科 记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意 事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊 疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包 括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
44、（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者 其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容 包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情 及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记 录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及 会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、注意事项等。标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的
45、认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟实施手术方式和
46、术中可能出现的问题及应对措施所 作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录 者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理 措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用 药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时 间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术 中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况 下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括 一般项目（
47、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方 法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页 书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器 械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成 的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术 简要经过、术后处理措施、术后应当特
48、别注意观察的事项等。第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手 术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名 等。第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊 治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者 签署同意检查、治标准和教材分析对于最简单的有机化合物甲烷的教学课程标准要求了解甲烷的组成结构主要性质通过对甲烷分子结构的认识了解有机化合物中碳的成键特征课程标准教学要求江苏将其进行了细化知道甲烷的分子结构了解甲烷的来源生活息息相关初步了解有机化学研究的对
49、象目的内容和方法提供有机化学中最基本的核心知识满足公民基本科学素养的要求能用学的知识解释和说明一些常见的生活现象和物质用途教材从学生生活实际和已有的知识出发学习甲烷立结构的特点及其对性质的影响让学生进一步从结构的角度加深对有机物和有机化学的整体认识初步学会对有机物进行科学探究的基本思路和方法激发学生对有机化学领域的学习兴趣学生分析学生在九年级化学学习中已经学习了甲烷疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括人院日期、出
50、院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医 嘱、医师签名等。第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括人院日期、死 亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行 讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技 术职务、讨论意见等。第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱