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1、 患者安全目标管理考核表（分工表一）考核 项目 分 值 考核要点 考核方法 考核科室 急门诊 内一 内二 儿康科 ICU 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 一、执行 查对制 度，识别 患者身 份 5 1门诊、住院患者确认 身份（医保卡、新型农 村作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）。发现 1例没有核准患 者身份，写错患者信 息的扣 0.2 分。2.严格执行查对制度，在标本采集、给药、输 血、发放特殊饮食、诊 疗活动及操作前，必须 同时使用姓名、年龄等 两种以上识别患者的方 法。抽查科室医护人员，不熟悉制度和查对流 程扣0.5 分/人，发现 1例不
2、执行制度扣 0.2 分，识别方法不符合 要求扣0.2 分。5 3.完善关键流程识别措 施。制定和执行急诊、病 房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间的转科 交接时的身份识别制度 与交接流程，做到病员 交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别 措施 1人扣 0.5 分；交接不规范 1例扣 0.2 分；无交接 1例扣 0.5 分；无记录 1例扣 0.5 分；记录不完整 1 例扣 0.2 分。对产妇、新生儿、手 术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障 碍、镇静期患者，有身 份识别和交接的流程，有明确的制度规定。对 无名患者有身份标识的 方法和核对流程，交接 记录完整。科室转科交接无记录 1例扣
3、 0.5 分;交接记 录不规范、完整的 1 例扣0.2 分。检查部门：医务部 检查人:检查时间：年 月 日 5 4.建立腕带识别制 度”ICU、新生儿病房、手 术室等重点科室的患者 使用腕带识别标示。重点科室发现 1例不 使用扣 0.2 分。对手术、意识不清、语言交流障碍的患者使 用腕带进行识别标示。对上述类别患者不使 用腕带识别发现 1例 扣 0.3 分。传染病、药物过敏应 有特殊标示。没有特殊标示 1例扣 0.2 分。腕带上的字迹工整、清晰；标示内容准确无 误。查腕带上书写的内容 不准确，字迹不清晰 扣0.1 分。二、确立 在特殊 情况下 医务人 员之间 有效沟 通的程 序、步骤（部分）5
4、 1.正确执行医嘱。建立医嘱相关制度与 规范，对模糊不清、有 疑问的医嘱有澄清的流 程。不知晓制度和澄清流 程的 1人扣 0.5 分。健全紧急抢救急危重 症患者时的口头医嘱执 行制度，严格规定除紧 急抢救急危重症患者外 不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者 时口头医嘱执行制度 的 1人扣 0.5 分；非 抢救患者时医生不查 看患者开具口头医嘱 的发现 1例扣 0.5 分。护士在抢救时执行口 头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执 行。查护士在抢救执行口 头医嘱时，是否遵循 先与医生复述核对，后执行的原则，一次 不合格扣0.5 分。内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿
5、康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣 抢救时记录需执行口 头医嘱的药物名称、剂 量、用法及
6、各项紧急处 置的内容和时间，保留 抢救用品，事后由医护 双方进行确认核查。查抢救用药记录是否 齐全，口头医嘱的补 记是否全面、及时。一处不合格扣 0.2 分。患者安全目标管理考核表（分工表一）考核 项目 分 值 考核要点 考核方法 考核科室 急门诊 内一 内二 儿康科 ICU 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 二、确立 在特殊 情况下 医务人 员之间 有效沟 通的程 序、步骤 10 2.建立与执行临床危急 值报告制度与处理流 程 接获非书面的患者“危 急值”或其他重要检查结 果时，接获者应规范、完 整、准确地记录患者识别 信息、检查结果和报告者 的
7、信息，复述无误后方可 提供医师使用。不知晓制度和处理 流程的扣 0.5 分；1 例记录不完整扣 0.2 分；1例无记录 扣 0.5 分。检查部门：质量管理科 检查人:检查时间：年 月 日 内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟
8、悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣 医生接获临床危急值 时应及时追踪与处理。检 查病程记录中应有描述、有分析、有处理，有时间 标示（时与分）。每例次缺 1项扣 0.1 分，病程记录无相关 记录的每例次扣 0.5 分。九、妥善 处理医 疗安全 事件 10 1.医院建有医疗不良事 件报告制度。不知晓报告制度 1 人扣 1分。2.发现不良事件及时报 告，并有记录。发现I、H级不良事件必须报告。没有记录 1例扣 1 分；I、H级不良事 件未报告
9、 1例扣 1 分。3.不良事件及时处理，定 期分析。不及时处理扣 1分，无分析扣 1分。十、鼓励 出-4z.P*患者或 家属参 与医疗 安全 10 1.主动邀请患者参与医 疗安全管理。患者在接受 手术（或有创性操作）前 和特殊治疗前，尽力滿足 与尊重患方对诊疗方案 的了解与选择、做好沟 通。没有执行知情告知 制度 1例扣 1分；记录不规范 1例扣 0.5 分。内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新
10、生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣 2.鼓励患者（家属）在诊 疗过程中提供有关病情 的真实信息，欢迎患者（家属）提出自己的意 见、建议和疑问，医护人员在查房时 没有征询患方对诊 疗、护理意见的 1 例扣 1分；发现患方 有疑问，解释不到位 的 1例扣 1 分;引起
11、投诉的按投诉处理。3.创造有利于患方投诉 的良好环境。公开本院接 待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径；认真 对待与处理患方的投诉；及时给予必要的反馈。抽查医务人员 1人 不知晓投诉的主管 部门、方式、途径扣 1分；对于患方的投 诉不及时处理、反馈 并有记录 1例扣 1 分。内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿
12、手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣患者安全目标管理考核表（分工表一）检查部门：院感科 检查人：检查时间：年 月 日 考核 项目 分 值 考核要点 考核方法 考核科室 急门诊 内一 内二 儿康科 ICU 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 四、执 行手卫 生规 范，落 实医院 感染控 制的基 本要求 10
13、1.手卫生设备和设施 配备齐全。配备不全扣 1分。2.熟练掌握洗手指征 和正确的洗手方法（包 括手消毒），并执仃。未掌握洗手指征 1 人扣 1分/项；洗 手方法不正确 1 人扣 0.5分；不执 行手卫生 1人扣 1 分。内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接
14、的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣患者安全目标管理考核表（分工表一）考核 项目 分 值 考核要点 考核方法 考核科室 急门诊 内一 内二 儿康科 ICU 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 扣分及扣分原因 五、加强 特殊药 物管理，提咼用 药安全 5 1.科室药柜的药品管理 严格、规范。药品的品种、数量、使 用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门 专业特点均有相应规定 并
15、严格执行，做到定人负 责、疋量管理、疋位放置、定期检查；发现一项不符合扣 0.2 分,;发现科室 药柜有过期药品的，1种药品扣 0.5 分。注射药、内服药、外用 药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类 放置，标识醒目。检查一项不符合扣 0.2 分。高浓度电解质制剂、肌 肉松弛剂与细胞毒化药 等高危药品，须单独放 置，不得与其它类药品混 放，做到标识特殊、醒目、规范。检查一项不符合扣 0.2 分。检查部门：护理部 检查人:检查时间：年 月 日 内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农
16、村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣 5 麻醉精神药品、毒剧的 存放与管理符合相应法 律、法规和规章规定，做 到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用登记、定 额管理，凭处方取用和补
17、充。检查一项不符合扣 1分。5 2.准确核对处方和用药 医嘱，配伍安全。所有处方或用药医嘱 在转抄或执行时都有严 格的核对程序和签字，所 有转抄与执行人员对核 对程序熟悉，并能严格执 行，签字必须及时、规范。检查门诊药房处方 给药及住院护士用 药医嘱的转抄和执 行过程中的核对情 况，转抄错误，一次 扣 0.2分；执行错 误，一处扣 0.5 分。在开具与执行注射剂 的医嘱（或处方）时，要 注意药物配伍禁忌，按药 品说明书应用。发现发现处方或医 嘱用药超剂量或超 频次且无特殊说明 的，1例次扣 0.2 分；发现用药有配伍禁 忌或者不良相互作 用的，1例次扣,0.5 分。5 3.建立药品安全性监测
18、机制 严格执行静脉用药调 配与使用规范及输液反 应应急预案，医护人员能 够熟练掌握重点药物的 观察制度和程序，并认真 执行。不知晓预防输液反 应及处理制度与规 范的 1人扣 0.2 分；静脉输液速度不规 范的，发现 1例扣 0.2 分。发生严重、群发不良事 件应及时报告并记录。不及时报告与记录 1例扣 1分。内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到
19、病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣七、防范 与减少 10 1.特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便 和残疾等患者.提供推 不提供相关服务的 1例扣 1分；没有警 示标识 1例扣 1分：内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者
20、确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣患者跌 倒、坠床 等意外 事件发 生 车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助、床档和 警示标识等办法防止患 者跌倒事件发生。造
21、成跌倒的 1例扣 1 分。2.认真实施有效的跌倒 防范制度与措施。患者入 院时对住院患者跌倒、坠 床风险进行评估，并在病 历中记录。不知晓制度 1人扣 1 分；没有记录 1 例扣 1分。3.执行患者跌倒、坠床等 意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。不知晓相关制度、处 理预案、流程 1人扣 1分；不执行 1例扣 1分。八、防范 与减少 患者压 疮发生 10 1.有压疮风险评估与报 告制度、工作流程 不知晓评估与报告 制度扣 1分/人；不执行规范的报告 方法与程序 1例扣 1 分。2.落实压疮诊疗与护理 规范 发生压疮后无相关 护理措施及记录、落 实措施与病情不符 的，每例扣 1 分。3.有
22、预防压疮的护理规 范及措施。护士未掌握操作规 范扣 2分/人 最新文件.仅供参考.已改成 word文本 .方便更改 内一扣分及扣分原因检查时间年月日考核科室内二扣分及扣分原因儿康科扣分及扣分原因扣分及扣分原因一执行查对制度识别患者身份门诊住院患者确认身份医保卡新型农村作医疗卡编号身份证号码病历号等严格执行查对制度在标别措施制定和执行急诊病房手术室产房新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程做到病员交接规范记录完整对产妇新生儿手术急诊无名儿童意识不清语言障碍镇静期患者有身份识别和交接的流程有明确的制度规定对人员不熟悉制度和查对流程扣分人发现例不执行制度扣分识别方法不符合要求扣分不知晓键流程识别措施人扣分交接不规范例扣分无交接例扣分无记录例扣分记录不完整例扣分科室转科交接无记录例扣分交接记录不规范完整的例扣