《医疗美容主诊医师备案申请表资格考试医药师资格考试_资格考试-医药师资格考试.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗美容主诊医师备案申请表资格考试医药师资格考试_资格考试-医药师资格考试.pdf（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医疗美容主诊医师备案申请表 申请人姓名：陈微 _ 申报科目及类别：美容中医科 _ 医师资格类别：中医 医师执业范围：中西医结合专业 _ 专业技术职务：主治医师 _ 所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院 申报日期：2017年7月12日-填表说明 1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2.执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。3.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。姓名 陈微 性别 女 民族 汉族 出生年月 1980.7 学历 研究生 职称 主治医师 毕业学校 浙江中医药大学 专业 中医外乖
2、 执业类别执业范围中医 中西医结合专业 医师资格证书编码 医师执业证书编码 结合专业专业技术职务主治医师所在医疗机构名称浙江中医药大学附属第三医院申报日期年月日填表说明医师资格类别请选填临床口腔中医执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写学历应填写与医师资格类别相应的最高学历表月学历研究生职称主治医师毕业学校浙江中医药大学专业中医外乖执业类别执业范围中医中西医结合专业医师资格证书编码医师执业证书编码年从事专业年限所在科室皮肤科身份证号码科目美容外科美容牙科备案科目美容皮肤科美间单位技术职务证明人浙江中医药大学附属第一医院欠师陈眉宁波市康宁医院医师胡珍玉杭州市天水武林社区卫生服务中心医师陈国伶浙
3、江中医药大学附属第一医院实习医师曹毅至今浙江省中医药大学附属第三医院医师主治医师陈年12从事专业年限.所在科室 皮肤科 身份证号码 科目 美容外科美容牙科备案科目美容皮肤科美容中医科 浙江中医药大学附属第 工作单位 二医 手机号码 院 杭州市上城区庆春路23号皮肤科705诊室通讯地址 工作经历 时间 单位 技术职务 证明人 2005.8 浙江中医药大学附属第一医院 1欠师 陈眉 2005.9-2008.9 宁波市康宁医院 医师 胡珍玉 2009.1-2009.8 杭州市天水武林社区卫生服务中 心 医师 陈国伶 2009.9-2012.7 浙江中医药大学附属第一医院 实习医师 曹毅 2012.8
4、-至 今 浙江省中医药大学附属第三医院 医师、主治 医师 陈仲根 医疗美容专业培训或进修情况 时间 专业培训机构或进修单位 考核结果 结合专业专业技术职务主治医师所在医疗机构名称浙江中医药大学附属第三医院申报日期年月日填表说明医师资格类别请选填临床口腔中医执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写学历应填写与医师资格类别相应的最高学历表月学历研究生职称主治医师毕业学校浙江中医药大学专业中医外乖执业类别执业范围中医中西医结合专业医师资格证书编码医师执业证书编码年从事专业年限所在科室皮肤科身份证号码科目美容外科美容牙科备案科目美容皮肤科美间单位技术职务证明人浙江中医药大学附属第一医院欠师陈眉宁波市康
5、宁医院医师胡珍玉杭州市天水武林社区卫生服务中心医师陈国伶浙江中医药大学附属第一医院实习医师曹毅至今浙江省中医药大学附属第三医院医师主治医师陈 其他相关证明 从事中医临床工作12年，其中开展中医美容工作5年。口前开展的美容项口有：中药内服美容法、中药外治美容技术、针灸美容技术、穴 位埋线疗法术、激光治疗、强脉冲光（IPL）治疗、皮肤肿物切除.拔屮术、足病修 治术等。近三年医风医徳良好，基本做到对患者极端地热忱，对工作极端地负责，对技术精 益求精。2015年医徳考评优秀，2014年及2016年医徳考评良好。近三年无医疗事 故情况。申请人承诺 我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存
6、在失实或违反规定，本人将承担全部责任。签字：年月日 单位审核意见（单位盖章）年月日 结合专业专业技术职务主治医师所在医疗机构名称浙江中医药大学附属第三医院申报日期年月日填表说明医师资格类别请选填临床口腔中医执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写学历应填写与医师资格类别相应的最高学历表月学历研究生职称主治医师毕业学校浙江中医药大学专业中医外乖执业类别执业范围中医中西医结合专业医师资格证书编码医师执业证书编码年从事专业年限所在科室皮肤科身份证号码科目美容外科美容牙科备案科目美容皮肤科美间单位技术职务证明人浙江中医药大学附属第一医院欠师陈眉宁波市康宁医院医师胡珍玉杭州市天水武林社区卫生服务中心医师陈国伶浙江中医药大学附属第一医院实习医师曹毅至今浙江省中医药大学附属第三医院医师主治医师陈