《级医院医疗质量督查方案医学心理学医学现状与发展_医学心理学-医学现状与发展.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《级医院医疗质量督查方案医学心理学医学现状与发展_医学心理学-医学现状与发展.pdf（9页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 *市*年二级综合医院质量督查方案 一、督查方式 听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线 每院一天。*县人民医院*县第一人民医院*县第二人民医院*县人民医院*市人民医院。三、分工 诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2 人）；诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2 人）；护理质量、输血质量（1 人）；门急诊管理、院感管理（1 人）。序号 项目 内容要求 操作方法 得分 1 诚信医院 创建工作（10分,每项 2分,4 分）召开创建动员会议，成立专门领导组织 对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度 实行住院费用一日清单制和病人选医生制度 病
2、人满意度90%听取汇报，查看文件资料，现场考察 随机调查 30 名门诊病人、20 名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行 9 依法执业与医疗安全（10 分,每项 2 分）在岗医护人员两证持证率 100%无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为 新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准 制定落实医疗事故预防、处理预案 医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施 随机抽查 1 个临床科室医护人员各 4 名执业资格 抽查医务科及相关科室资料及现场 抽查 1 个科室预案制定情况 抽查医务科及相关科室资料 10 单病种评价（10 分）抽查 3 个病种的治疗有效
3、率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标 抽取本年度 3 个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安全分每告并经批准制定落实医
4、疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安全分每告并经批准制
5、定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本序号 项目 内容要求 操作方法 得分 2 诊疗规范与 合理用药（10 分,每项 2 分）落实疾病诊疗常规 大型检查、特殊治疗规范合格率90%制定抗生素、生物制品使用规范 病历用药合格率90%处方用药合格率95%随机抽查 2 个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣 1分 查 10 例检查规范执行情况，一例非适应症扣分 无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣 1 分，抽查
6、4 名住院病人，1 人不合格扣分 查 2 个病区各 10 份住院病历，30 张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方 1 例扣分 3 质量管理 核心制度（12 分,每项 2 分）首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率 100%抽查 2 个病区病历各 5 份，检查查房质量，重点落实情况；抽查 2 个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查 2 个病区医嘱本和药房查对执行情况 5 病历质量（12 分）执行卫生部病历书写基本规范 住院病历甲级率80%无丙级病历
7、抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70 分以下为丙级病历，有丙级病历扣 6 分,甲级率低一个百分点扣分；未执行卫生部新规范扣 2 分。院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错
8、事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本 序号 项目 内容要求 操作方法 得分 6 护理质量（10分,项 4分,项 2 分）分级护理合格率85%整体护理开展率30%急救药品、器械、设备齐全适用率 100%查 2 个普通病房，10 名病人分级护理情况，一个病人不到位扣分 查护理部整体护理实施方案和 2 个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣分 抽查 2 个病区急救室 8 输血质量（8分,每项 2 分）临床输血指征掌握严格，履行审批手续 输血谈话签字率
9、100%成份血使用率50%血型鉴定及交叉配血无差错 抽 10 份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣分 查资料每低 10 个百分点扣 1 分 查交叉配血记录 无记录扣分,一例差错扣 2 分 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安
10、全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业
11、与医疗安全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行
12、依法执业与医疗安全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本序号 项目 内容要求 操作方法 得分 7 院感管理（10分,每项 2 分）医院感染发生率 8%无菌手术切口感染率%住院病人监测率 100%消毒灭菌合格率 100%内窥镜消毒验收合格率 100%一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范 查院感科全年监测资料，2 个病区 10 名病人监控情况，一项不合格扣分 抽查 4 个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一
13、处不合格扣分；查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣分 查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查 2 个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分 4 门急诊管理（8分,每项 2 分）门急诊标志明显、流程合理 发热呼吸道疾病门诊管理规范 有SARS专用转运车辆并符合要求 急救应急能力符合要求 现场查看普通门诊，无预检分诊处扣 2 分，标志不明显扣分，流程不合理扣分 现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣 1 分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理 现场查看，无专用车辆扣 2 分，不
14、符合要求扣1分 急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣分 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室
15、资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本 院一天县人民医院县第一人民医院县第二人民医院县人民医院市人民医院三分工诚信医院创建依法执业与医疗安全单病种评价人诊疗规范与合理用药质量管理核心制度病历质量人护理质量输血质量人门急诊管理院感管理人序号项目院创建工作分实行住院费用一日清单制和病人选医生制度每项病人满意度分分度听取汇报查看文件资料现场考察随机调查名门诊病人名住院病人各科室病人合理搭配由督查人员在无医院人员陪同情况下进行依法执业与医疗安全分每告并经批准制定落实医疗事故预防处理预案医疗差错事故及时上报妥善处理有针对性改进措施随机抽查个临床科室医护人员各名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料抽取本