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1、医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表 1 基本情况 单位详细名称：法定代表人（或负责人）：身份证号码：单位地址：省 市 区（县）乡、镇及街（路）号 邮政编码：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证：有 无 许可证号：活度种类与范围：辐射安全与环保管理机构 名 称：负责人：电 话：射线装置工作场所：负责人 密封放射源工作场所：负责人 非密封放射源工作场所：负责人 2 辐射安全防护设施与运行 序号 检查项目 设计建造 运行状态 备注 1 A 操纵台控制 使用钥匙控制设备 2 钥匙由专人控制 3 治疗室监控对讲装置 4 B 出入控制 治疗室门与出源联锁 5 治疗室有迷道 6 佩
2、戴个人剂量计 7 携带个人剂量报警仪 8 C 警告标志 出入口处电离辐射警告标志 9 出入口处源工作显示 10 D 紧急停止 照射装置 治疗床上 11 治疗室内 12 控制台上 13 E 其他 火灾报警 14 通风 注：加的项目是重点项，有“设计建造”的划，没有的划 X；“运行状态”正常的划，不正常的没有的划 X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3 管理制度 序号 检查项目 成文制度 执行情况 备注 1 A 综合 辐射安全与防护管理规定 2 运行操作规程 3 安全防护装置的维护与检查制 度 4 人员参加管理制度 5 保安管理制度 6 放射源返回或退役制度 位地址省市区县乡镇及街路号邮政
3、编码联系人传真电话辐射安全许可证有无许可证号活度种类与范围辐射安全与环保管理机构名称负责人电话射线装置工作场所密封放射源工作场所非密封放射源工作场所负责人负责人负责人辐射安对讲装置治疗室门与出源联锁出入控制治疗室有迷道佩戴个人剂量计携带个人剂量报警仪出入口处电离辐射警告标志警告标志出入口处源工作显示紧急停止照射装置其他治疗床上治疗室内控制台上火灾报警通风注加的项目是重点项号检查项目成文制度执行情况备注辐射安全与防护管理规定运行操作规安全防护装置的维护与检查制综合度人员参加管理制度保安管理制度放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注监测应急管理监测方案监测仪表序号 检查项目 成文制度
4、 执行情况 备注 7 D 监测方案 8 监测 监测仪表使用与检验管理制度 9 E 辐射事故应急预案 10 应急管理 辐射事故/事件报告与处理制 度 11 辐射工作人员健康管理制度 12 F 人员管理 辐射工作人员个人剂量管理制 度 13 辐射工作人员培训/再培训管 理制度 注：加的项目是重点项，有“成文制度”的划，没有的划 X；“执行情况”执行的划，没执行的划 X；不适用的均划/。有制度没有完全执行的在备注中说明。4 法规执行情况 序号 检查内容 检查结果 有 无 备注 1 许可证 1.1 是否新建、改建、扩建使用设施或者场所 是否办理有关重新申领许可证手续 1.2 许可证是否在有效期内 超出
5、有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期 2 环评 2.1 持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所 是否有环境影响评价审批和验收批文 3 监测 3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 3.2 个人剂量监测记录 4 放射源管理 4.1 废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录 位地址省市区县乡镇及街路号邮政编码联系人传真电话辐射安全许可证有无许可证号活度种类与范围辐射安全与环保管理机构名称负责人电话射线装置工作场所密封放射源工作场所非密封放射源工作场所负责人负责人负责人辐射安对讲装置治疗室门与出源联锁出入控制治疗室有迷道佩戴个人剂量计携带个人剂量报警仪出入口处电离辐射警告标志警告标志出入口处源
6、工作显示紧急停止照射装置其他治疗床上治疗室内控制台上火灾报警通风注加的项目是重点项号检查项目成文制度执行情况备注辐射安全与防护管理规定运行操作规安全防护装置的维护与检查制综合度人员参加管理制度保安管理制度放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注监测应急管理监测方案监测仪表5 辐射安全设施管理 5.1 辐射安全与防护设施维护与维修工作记录 6 事故与事件 6.1 是否发生辐射安全事件和事故 6.2 辐射安全事故是否按规定报告 7 人员管理 7.1 辐射工作人员建立健康管理档案 7.2 辐射工作人员上岗前培训/再培训档案 5 存在的主要问题 检查日期：检查人员签字：被检单位签字：位地址
7、省市区县乡镇及街路号邮政编码联系人传真电话辐射安全许可证有无许可证号活度种类与范围辐射安全与环保管理机构名称负责人电话射线装置工作场所密封放射源工作场所非密封放射源工作场所负责人负责人负责人辐射安对讲装置治疗室门与出源联锁出入控制治疗室有迷道佩戴个人剂量计携带个人剂量报警仪出入口处电离辐射警告标志警告标志出入口处源工作显示紧急停止照射装置其他治疗床上治疗室内控制台上火灾报警通风注加的项目是重点项号检查项目成文制度执行情况备注辐射安全与防护管理规定运行操作规安全防护装置的维护与检查制综合度人员参加管理制度保安管理制度放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注监测应急管理监测方案监测仪表