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1、*住院病历 现病史:3 小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续 5 分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心 慌，于休息后或 含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗 淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志 清，精神差，饮食睡眠差，大小 便可，体重无明显减轻。既往史：有冠心病史 10 年余，双侧关节炎病史 8 年，结肠炎病史 5 年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血 及献血史，预防 接种随当地进行，于系统回顾未见异常
2、。个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物 质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育 2 儿 3 女,均体健。家族史:父母已故(死因不详)，1 哥 2 弟均体健，否认家族中有遗传及传染 病史。中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，白，脉细缓。体格检查 姓名：性别:年龄：籍贯：职业：婚姻:民族:汉族 入院日期：2014-03-14 家庭住址：病史采集日期:2014-03-14 联系人：与患者关系：病史诉述者：联系人电话:-联系人地址：同上 可靠程度：可靠 科别：内 病区；院号:主诉：间断心前区
3、疼痛 3 天(1)床号：舌质淡红，苔薄 T:36.5 C P:80 次/分 R:18 次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全 身皮肤黏膜色无 黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼*住院病历(1)科别：内 病区；床号：院号：睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm 对光反射灵敏，眼震(-),眼球无突 出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无 充血，扁桃体无肿大。颈 软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸 形，两侧呼吸运动度一致，
4、触诊语颤对 称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率 80 次/分，律 齐，A2P2，心尖部可闻及 sm3/6 级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳 痛，肝脾肋下 未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无 叩击痛。肠鸣音 4 次/分，肛门 外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压 痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双 下肢无水肿。神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出。辅助检查 心电图(2014-03-14)：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断
5、 中医诊断：胸痹 气阴两虚症 西医诊断：冠心关系联系人地病史诉述者同上可靠程度可靠联系人电话主诉间断心前区疼痛天址现病史小时前患者于活动时出现心前区疼痛呈压榨性疼痛持续分钟无放射无大汗淋漓含服速效救心丸后有所好转后有间断发作伴心慌于休息后或含服药来我院门诊以冠心病收住入院发病以来神志清精神差饮食睡眠差大小便可体重无明显减轻既往史有冠心病史年余双侧关节炎病史年结肠炎病史年无糖尿病否认肝炎结核等传染病史无术外伤史无药物食物过敏史无输血及献血史预防接史无烟酒等不良嗜好婚育史适龄婚配爱人已故夫妻关系和睦无近亲结婚史育儿女均体健家族史父母已故死因不详哥弟均体健否认家族中有遗传及传染病史中医望闻切诊双目有
6、神颜面暗红言语流利听力下降无龟背鸡胸舌质淡红苔薄白*住院病历(1)科别：内 病区；床号：院号：2014-03-14-10:00 首次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛 3 天“为主诉，于今日 10:00 扶入病 房。一、病例分析 1.患者老年男性 病程 3 天。2.主要临床变现 间断心前区疼痛 3 小时。3.既往史 有冠心病史 10 年余，双侧关节炎病史 8 年，结肠炎病史 5 年，无糖尿 病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及 献血史，预防接 种随当地进行，于系统回顾未见异常。4.查体：T:36.5 C P：80 次/分 R:18 次/分
7、BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮 肤黏膜色无黄染 皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无 浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等 大等圆，直径约 3mm 对光反射灵敏，眼震(-),眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无 异常分泌物。口唇无紫绀，咽无 充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈 静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对 称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，未 触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩
8、大，心率 80 次/分，律 齐，A2P2，心尖部可闻及 sm3/6 级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击 痛。肠鸣音 4 次/分，肛门外 生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及 叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下 肢无水肿。神经系统检查：生理反射 存在，病理反射未引出。5.辅助检查 心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 关系联系人地病史诉述者同上可靠程度可靠联系人电话主诉间断心前区疼痛天址现病史小时前患者于活动时出现心前区疼痛呈压榨性疼痛持续分钟无放射无大汗淋漓含服速效救心丸后有所
9、好转后有间断发作伴心慌于休息后或含服药来我院门诊以冠心病收住入院发病以来神志清精神差饮食睡眠差大小便可体重无明显减轻既往史有冠心病史年余双侧关节炎病史年结肠炎病史年无糖尿病否认肝炎结核等传染病史无术外伤史无药物食物过敏史无输血及献血史预防接史无烟酒等不良嗜好婚育史适龄婚配爱人已故夫妻关系和睦无近亲结婚史育儿女均体健家族史父母已故死因不详哥弟均体健否认家族中有遗传及传染病史中医望闻切诊双目有神颜面暗红言语流利听力下降无龟背鸡胸舌质淡红苔薄白二、初步诊断及诊断依据 中医诊断：胸痹 气阴两虚症 西医诊断：冠心病 中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，*住院病历(1)
10、关系联系人地病史诉述者同上可靠程度可靠联系人电话主诉间断心前区疼痛天址现病史小时前患者于活动时出现心前区疼痛呈压榨性疼痛持续分钟无放射无大汗淋漓含服速效救心丸后有所好转后有间断发作伴心慌于休息后或含服药来我院门诊以冠心病收住入院发病以来神志清精神差饮食睡眠差大小便可体重无明显减轻既往史有冠心病史年余双侧关节炎病史年结肠炎病史年无糖尿病否认肝炎结核等传染病史无术外伤史无药物食物过敏史无输血及献血史预防接史无烟酒等不良嗜好婚育史适龄婚配爱人已故夫妻关系和睦无近亲结婚史育儿女均体健家族史父母已故死因不详哥弟均体健否认家族中有遗传及传染病史中医望闻切诊双目有神颜面暗红言语流利听力下降无龟背鸡胸舌质淡红
11、苔薄白科别：内 病区；床号：院号：推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。西医诊断依据：患者既往有冠心病史 4 年，患者以“间断心前区疼痛 3 天”图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3?心肌损伤 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持 有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。西医鉴别诊断:本病与辅助检查相结合可以确诊，四、病例分析 B 型 五、诊疗计划 1.给予完善相关检查 2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用 3.给予心电监护等营养对症治疗。4.中医治则：益气养阴，活血通络。党参 15g 黄芪 1
12、5g 炙甘草 10g 肉桂 9g 麦冬 15g 玉竹 12g 五味子 12g 丹参 12g 当归 15g 用法：日一付，水煎服 为主诉 入院，查心电 续时间长，常伴 关系联系人地病史诉述者同上可靠程度可靠联系人电话主诉间断心前区疼痛天址现病史小时前患者于活动时出现心前区疼痛呈压榨性疼痛持续分钟无放射无大汗淋漓含服速效救心丸后有所好转后有间断发作伴心慌于休息后或含服药来我院门诊以冠心病收住入院发病以来神志清精神差饮食睡眠差大小便可体重无明显减轻既往史有冠心病史年余双侧关节炎病史年结肠炎病史年无糖尿病否认肝炎结核等传染病史无术外伤史无药物食物过敏史无输血及献血史预防接史无烟酒等不良嗜好婚育史适龄婚配爱人已故夫妻关系和睦无近亲结婚史育儿女均体健家族史父母已故死因不详哥弟均体健否认家族中有遗传及传染病史中医望闻切诊双目有神颜面暗红言语流利听力下降无龟背鸡胸舌质淡红苔薄白