《老年人营养不良风险评估表医学心理学预防医学卫生学_医学心理学-预防医学、卫生学.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人营养不良风险评估表医学心理学预防医学卫生学_医学心理学-预防医学、卫生学.pdf（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、老年人营养不良风险评估表 基本情况 姓名 年龄（岁）性别 身高（m）体重（Kg）体质指数（BMI,Kg/mj 联系电话 初筛 0 分 1 分 2 分 3 分 1.BMI BMIV 19 或 BMI28 19W BMIv 21 或 26BMIW 28 21 BMIv 23 或 24BMIW 26 23w BMIw 24 2.近 3 个月体重变化 减少或增加3Kg 不知道 1Kg 减少w 3Kg 或 1Kgw增加w 3Kg 0Kg 减少 1Kg 或 0勺增加1Kg 3.活动能力 卧床 需要依赖工具活动 独立户外活动 一 4.牙齿状况 全口或半口缺 用义齿 正常 一 5.神经精神疾病 严重认知障碍或
2、 抑郁 轻度认知障碍或抑郁 无认知障碍或抑郁 一 6.近二个月有无饮食量变化 严重增加或减少 增加或减少 无变化 一 总分 14 分，12 分提示有营养不良风险，继续以下评估；12 分提示无营养不良风险，无需以下评估。评估 0 分 0.5 分 1 分 2 分 7.患慢性病数3 种 是 一 否 一 8.服药时间在一个月以上的 药物种类3 种 是 一 否 一 9.是否独居 是 一 否 一 10.睡眠时间 5h/d 一 11.户外独立活动时间 1h/d 一 12.文化程度 小学及以下 一 中学及以上 一 13.自我感觉经济状况 差 一般 良好 一 14.进食能力 依靠别人 一 自行进食稍有困难 自行
3、进食 15.一天餐次 1 次 一 2 次 3 次及以上 评估 0 分 0.5 分 1 分 2 分 16.每天摄入奶类：每天摄入豆制品：每天摄入鱼/肉/蛋类食品 01 项 2 项 3 项 一 17.每天烹调油摄入量 25g 一 w 25g 一 18.是否每天吃蔬菜水果 500g 及以上 否 一 是 一 19.小腿围 31cm 一 20.腰围 男 90cm 一 w 90cm 一 女 80cm 一 w 80cm 一 小腿围（cm）腰围（cm）年龄超过 70 岁总分加 1 分，即年龄调整增加的分值：0 分，年龄70 岁；1 分，年龄70 岁 初筛分数（小计满分 14 分）:评估分数（小计满分 16 分
4、）:里表总分（满分 30 分）:评分标准：若初筛总分12 分提示无营养不良风险，无需评估；若初筛总分V 12 分提示有营养不良风险，继续评估；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）24 分，表示营养状况良好；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）V 24 分，当 BMI24（或男性腰围90cm,女性腰围80cm）时，提示可 能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17 分24 分，表示有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）W 17 分，表示有营养不良。近个月体重变化减少或增加不知道独立户外活动减少或勺增加活动能力卧床需要依赖工具活动一牙齿状况全口或半口缺用义齿正常一神经精神疾病严重认知障碍或抑郁严重增加或减少轻度认知障碍或抑郁无认知障碍或抑郁一近二个需以下评估分分分分患慢性病数种是一否一服药时间在一个月以上的药物种类种是否独居是一否一是一否中学及以上一睡时间一一户外独立活动时间一一文化程度自我感觉经济状况小学及以下差一一一般一良好一进食能力依靠别人类食品项项项一每天烹调油摄入量一一是否每天吃蔬菜水果及以上小腿围否一是一一一腰围男一一女一一小腿围腰围年龄超过岁总分加分即年龄调整增加的分值分年龄岁分年龄岁初筛分数小计满分分评估分数小计满分分里表总分满