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1、特种设备作业人员体检表 姓名 性别 文化程度 照片粘贴并盖体 检单位公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 高血压口 心脏病口 癫痫口 贫血口 脑外伤后遗症口 精神病口 严重神经官能症口 慢性骨髓炎口 突发性晕厥口 传染性疾病及其它口 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口 本人签名：年 月 日 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“内划“V”身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图案及编码 四肢及 躯干 运动 畸形 内科 家属病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：神精系统：
2、血常规 心肺透视 心电图检查 备 注 体 检 结 论 粘贴并盖体检单位公章本人签名高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经以往病史官能症口慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口年月日以上内容由本眼右眼四肢及运动躯干畸形家属病史传染病接触史内科心肝脏神精系统肺肾脏脾脏血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字年月日体检单位盖章注化验单及检查报告粘贴于本表特种设备作业人员体检参照见附表附表特压力容器操作突发性昏厥色盲等妨碍作业的疾病及身体健康无癫痫精神病心脏病气瓶充装生理缺陷压力管道作业压力管道巡护电梯作业电梯司机突发性昏厥色盲听
3、觉障碍等妨碍作身体健康无癫痫精神病心脏病起重机械作业场厂专用 负责医师签字：年 月 日 体检单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表。附表：特种设备作业人员体检参照标准 序号 作业种类 作业项目 健康要求 1 锅炉作业 锅炉操作 身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。水处理作业 2 压力容器作业 固定式压力容器操作 气瓶充装 3 压力管道作业 压力管道巡护 4 电梯作业 电梯司机 身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍 等妨碍作业的疾病及生理缺陷。5 起重机械作业 起重机司机 身体健康
4、，双LI裸眼视力均不低于 0.7,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾 病及生理缺陷 起重机指挥 6 场（厂）内专用 机动车辆作业 司机 身体健康，身高1.5米以上（驾驶 大型车辆的1.6米以上）；双目视 力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音义0.5 米能辩清声音方向；心、肺、血压 粘贴并盖体检单位公章本人签名高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经以往病史官能症口慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口年月日以上内容由本眼右眼四肢及运动躯干畸形家属病史传染病接触史
5、内科心肝脏神精系统肺肾脏脾脏血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字年月日体检单位盖章注化验单及检查报告粘贴于本表特种设备作业人员体检参照见附表附表特压力容器操作突发性昏厥色盲等妨碍作业的疾病及身体健康无癫痫精神病心脏病气瓶充装生理缺陷压力管道作业压力管道巡护电梯作业电梯司机突发性昏厥色盲听觉障碍等妨碍作身体健康无癫痫精神病心脏病起重机械作业场厂专用 正常；无癫痫、精神病、突发性昏 厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病 症或生理缺陷。7 特种设备管理 锅炉、压力容器、压力管道管 理 身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。电梯管理 起重机管理 场（厂）
6、内专用机动车管理 注：1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健 康要求。2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。粘贴并盖体检单位公章本人签名高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经以往病史官能症口慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口年月日以上内容由本眼右眼四肢及运动躯干畸形家属病史传染病接触史内科心肝脏神精系统肺肾脏脾脏血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字年月日体检单位盖章注化验单及检查报告粘贴于本表特种设备作业人员体检参照见附表附表特压力容器操作突发性昏厥色盲等妨碍作业的疾病及身体健康无癫痫精神病心脏病气瓶充装生理缺陷压力管道作业压力管道巡护电梯作业电梯司机突发性昏厥色盲听觉障碍等妨碍作身体健康无癫痫精神病心脏病起重机械作业场厂专用