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1、患者安全目标实施方案考核细则 一、考核小组 组长：顾扬 副组长：彭润民 尹正康 成员：顾扬彭润民尹正康 杨庆堂王琪庄焕自 华跃进 王义蒋晓宁陈国庆、考核细则 项目 分值 内容 实施细则 考核方法及评分标准 责任 科室 提高医务人员 对患者识别的准 确性 严格执行三查七 对制度 150 分 操作前 识别（40 分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。（20 分）1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一 项扣 2 分；2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对 和识别患者，一项不合
2、格扣 5 分。护理部 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操 作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣 5 分。护理部 介入等 高危诊 疗活动 前识别（40 分）各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术 前患者确认制度。（20 分）缺一项制度扣 2 分。医务科 护理部 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确 识别患者的最后一步。（20 分）检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度 要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5 分。医务科 护理部 关键流
3、 程识别（30 分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管理流程和 交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记 录。（10 分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一 项扣 1 分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情 况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。医务科 护理部 门诊部 各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与 ICU 之间的管理流程 和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一 项扣1 分；医务科 护理部 录。
4、（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情 况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识 别和交接措施，并建立识别和交接记录。（10 分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一 项扣 1 分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情 况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。医务科 护理部 提高对患者识别 的准确性 严格执行三查七 对制度 腕带标 识管理（40 分）各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。（5 分）检查医院是否建立腕带标识
5、制度与操作程序，不合格一项 扣1 分。护理部 腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断 等）。（5 分）检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一 项不合格扣 1 分。护理部 对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项 诊疗操作前辨识患者的一种方法。（10 分）1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合 格扣2 分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情 况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一 例扣 5分。护理部 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种
6、方法。（10 分）1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合 格扣2 分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情 况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一 例扣 5分。护理部 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良 好。（10 分）1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣 10 分；2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣 2 分。护理部 提高病房与门 诊用药的安全性 150 分 药品 管理（40 分）医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用 药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药
7、品的管理规范等 规章制度。（10 分）检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项 扣 2分。医务科 药剂科 对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和 落实。（8 分）1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方 面，是否有严格的管理规范，缺一项扣 1 分；2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一 项不合格扣 2 分。医务科 药剂科 自华跃进王义蒋晓宁陈国庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识
8、别患者扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医 依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。（8 分）检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣 1 分。医务科 药剂科 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及 0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、
9、细 抱毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。（8 分）1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣 2 分；2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣 1分。医务科 药剂科 提高病房与门诊 用药的安全性 药品 管理 注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。（6 分）1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处 不合格扣 2 分；2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣 1 分。医务科 药剂科 准确 核对 用药 医嘱（20 分）开通 HIS 系统的医院（重点为三级医院），在 HIS 系统中应嵌入合理用药管理 的系统（5 分）医院 HIS 系统中未设有合理用药管理的系统扣 5
10、分。临床医师、护士在工作中未得到使用扣 5 分。信息科 在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。（15 分）检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执 行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣 5 分；执行错 误，一处扣 10 分。护理部 安全 配伍（25 分）各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5 分）未放置用药配伍禁忌表，扣 5 分。护理部 医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。（10 分）检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁 忌扣 5分。医务科 药剂科 护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注 射。（10 分）检查护士
11、是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一 例配伍禁忌扣 10 分。护理部 药剂科 重点药 品管理（25 分）各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知 晓。（10 分）1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定 扣 5 分；2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握 情况，一人不掌握扣 2 分。医务科 药剂科 各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。（5 分）1、没有重点药物观察制度扣 2 分；2、没有重点药物观察程序扣 2 分。医务科 药剂科 医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执 行。（1C 抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握
12、情 况，一人不合格扣 2 分。医务科 药剂科 用药观 察指导（20 分）药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严 重不良反应及观察方法。（10 分）1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师 提供服务，有工作日志，一项不合格扣 2 分；2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反 应的观察方法，一人不知晓扣 1 分。医务科 药剂科 自华跃进王义蒋晓宁陈国庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识别患者
13、扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反 应。（10 分）查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病 例讨论，并能及时提岀药物治疗的指导性意见，不按 要求执行扣 2 分。（重点是三级、二甲医院）医务
14、科 药剂科 输注药 物管理（20 分）各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制 度（5 分）一项制度不健全扣 2 分。医务科 药剂科 护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。（5 分）检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣；分。护理部 护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积 极预防输液反应。（10 分）现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按 要求执行，一例扣 2 分。护理部 建立与完善在 特殊情况下医务 人员之间的有效 沟通 正确执行医嘱 100 分 执行医 嘱时的 沟通管 理（60 分）各医院应建立健全医师、护师
15、、技师的沟通制度和医患沟通制度。（10 一项制度不健全扣 2 分。医务科 护理部 健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危 重症患者外不得使用口头医嘱。（10 分）1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执 行制度的掌握情况，一人不知晓扣 2 分。2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行 情况。发现口头医嘱一次扣 2 分。医务科 护理部 护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执 行。（10 分）检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生 复述核对，后执行的原则，一次不合格扣 2 分。护理部 抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记
16、录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进 行确认核查。（20 分）检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全 面。一处不合格扣 1 分。护理部 在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复 述方式，双方核查无误后执行并记录。（10 分）检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。一次不合格扣 2 分。医务科 护理部 口头接 收报告 时的沟 通管理（40 分）建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。（25 分）1、未建报告记录，扣 5 分。2、一般指标，缺一项记录，扣
17、1 分。3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录,扣 5 分。医科科 检验科 接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名 与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。（15 分）检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情 况，一处不合格扣 1 分。医科科 检验科 建立临床实验 室危急值的报告 报告制 100 分 报告制度（15 分）临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告 制度。（15 分）没有制度扣 5 分。医务科 护理部 各医技科室 流程管理“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。检查“危急值“报告流程是否方便
18、、合理、科学，报 医务科 护理部 自华跃进王义蒋晓宁陈国庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识别患者扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后
19、一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医 （15 分）（15 分）告数据是否准确，一处不合格扣 2 分。各医技科室 报告咨询（10 分）检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报 告数据提供全面，细致的咨询服务。（10 分）检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨 询服务，一处不合格扣 1 分。医务科 护理部 各医技科室 检验项目（30 分）各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定 各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提 示。（30 分）检查临床检查室相关人员是
20、否熟练掌握各类化验项目 的“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提 示。一项不合格扣 2 分。医务科 护理部 各医技科室 检验科“危急 值”项目的 质量控 制（30 分）“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。（15 分）检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，没有交接流程扣 5 分，不按照流程进行交接一次扣 2 分。医务科 护理部 各医技科室 对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15 分）检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量 控制扣 5 分，不按照标本质量控制标准进行标本管理，一项扣 2分。医务科
21、 护理部 各医技科室 防止手术患者、部位及术式错误 150 分 制度保障（20 分）建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标 志（20 分）无术前确认制度扣 5 分，无术前确认程序扣 3 分。护理部 交接记录（30 分）建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交 接。（30 分）检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查 表扣 2 分；手术所需的文件资料及物品无登记扣 2 分;不按照制度进行交接，一次扣 5 分。护理部 手术部位 术前标识（40 分）制定术前手术医生在患者手术部位标识
22、的制度与规范。（40 分）无手术部位标示制度扣 5 分；无手术部位标识规范扣 10 分。医务科 手术部位 术前标识（60 分）手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核 对。（20 分）检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，无标识扣 5 分，没有与患者共同确认及核对，一例扣 10 分。医务科 手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表 标识。（20 分）未按要求执行，一例扣 10 分。护理部 手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再 次确认手术部位及体表标识。（20 分）未按要求执行，一例扣 10 分。医务科
23、护理部 严格遵循手部 卫生与手术后废 50 手部卫生 管理 制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执 行。（10 分）1、手卫生管理制度及规范，缺一项扣 5 分。2、检查医护人员对手卫生管理的依从性，知晓率未达 100%扣 10 分。院感 自华跃进王义蒋晓宁陈国庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识别患者扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患
24、者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医弃物管理规范 分（30 分）手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。（10 分）检查手卫生设备和设施是否齐备，一项不合格扣 2 分。（洗手、干手、手套）院感 医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行使用和处 理。（10 分）检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管 理。一人次不合格扣 5 分。院感 手术后 废
25、弃物 的管理（20 分）手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处 理。（10 分）检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣 5 分。院感科 防范与减少患 者跌倒与压疮事 件的发生 50 分 制度保障（20 分）建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执 行。（20 分）1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣 2 分。2、检查上述管理制度的落实情况，发生一例扣 5 分。医务科 护理部 总务科 加强护理（20 分）设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保障设施，如床档，走廊，厕所 手扶栏及地面防滑及气垫床等设施。（10 分）检查医院防止患者
26、跌倒和压疮发生的防范设备是否齐 备，没有防范设施扣 2 分。护理部 总务科 加强巡视，做好基础护理工作。（10 分）检查护理人员的基础护理工作质量，一处不合格扣 1 分。护理部 人员保障（10 分）按照开放床位与病房在岗护士 1：0.4 配比，配备病房护士。（10 分）检查病房护士配备是否符合标准（查排班本与开放床 位数）。缺编一人扣 2 分。人事科 鼓励主动报告 医疗不良事件 50 分 优化管 理机制（40 分）医院建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制。（10 分）奖惩机制不健全，扣 2 分。各部门 T 医院建立非处罚性不良事件报告记录。（10 分）无记录扣 1 分。各部门 医院成立
27、院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际 情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改 进，医院每年至少有二次系统改进措施和记录。（20 分）1、组织不健全，扣 5 分。2、无整改措施，扣 5 分。3、无持续改进记录，扣 5 分。各部门 教育与 宣传（10 分）加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。（10 分）1、没有教育培训方案，扣 5 分。2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣 5 分。各部门 加强后勤保障，完 善灾害事故应急 100 分 门卫及巡 逻管理 20 分 切实加强
28、对医院保安的管理，落实门卫管理制度，密切关注流动人员的情况。落实保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段的值班巡 逻，避免事故的发生。坚守岗位，服装整齐，礼貌服务，遵守考勤制度，熟 悉有关设备的操作、使用，按时巡查，发现问题及时与 总务科、派岀所联系。一项不合格扣 5 分。总务科 消防管理 50 分 定期检查各部位的消防设施和器材，保持医院各个消防通道的畅通。建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规 程，消防安全重点部位设置明显的防火标志，应当保 障疏散通道、安全岀口畅通，对易燃易爆危险物品实 行严格的消防安全管理，消防安全重点应当每日防火 总务科 自华跃进王义蒋晓宁陈国
29、庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识别患者扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医 巡查。一项不合
30、格扣 10 分。食堂及饮 用水管理 10 分 重点加强食堂管理和饮用水卫生管理。食堂设施要符合有关规定要求；工作人 员要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、及 时进行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生。食堂设施符合有关规定要求；工作人员严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期及时进行消毒；随时 保持食堂内的清洁卫生。一项不合格扣 2 分。总务科 应急演练 20 分 完善医院停电、停水、停气的应急处置预案，定期组织应急人员队伍演练。执行停电、停水、停气的应急处置预案，定期组织 应急人员队伍演练。一项不合格扣 10 分。总务科 自华跃进王义蒋晓宁陈国庆考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准操作前识别分提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度介入等高危诊疗活动前识别分分各医院应建立健全患者识别制度医嘱查对制度输工作中认真执行准确识别患者扣分分抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者一项不合格扣分抽血给药输血等操作前用床号和姓名进行患者识别分现场抽查医务人员是否在执行抽血给药输血等操作前用床号和姓度扣分确认制度分手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通作为准确检查手术责任者是否在手术介入术前按照制度要求识别患者的最后一步分查对作为识别患者的最后一步一人不合格扣分责任科室护理部护理部医