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1、精心整理 张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015 年度 精心整理 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总
2、结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。2015 年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊进记录表填写要求科室成立以科主任为组长
3、的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 负责制度、三级医师查房
4、制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、门诊病历书写规范的学习领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；3、全面准确完成体格检查；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范
5、性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危重患者病情知情同意谈话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；（三）、其他重要环节管理、科室管理。二、改进措施 1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室进记录表填写
6、要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整
7、理 的质量管理、检查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织
8、技能操作、理论考核。5、加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查出缺陷及时反馈及改正。6、各类医疗文书书写严格按规定完成。进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科
9、室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 门急诊病历书写不规范 医疗质量存在问题 1 急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使用限制性使用抗生素仅限一天的规定。2 急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛”“发热”诊断患者使用抗生素现象。3 急诊病历书写不规范，缺少地址、诊断不完全等现象突出。改
10、进措施 1、病历书写规范的再学习和再领会，病历质量检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限相关规定，发现违规使用抗生素处方每张处方扣奖金 20 元。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价 抗生素使用规范，处方合格。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊抗生素使用比例 进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在
11、问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 医疗质量存在问题 1 部分抗生素单日用量超标，如头孢西丁、头孢他啶使用 3gBID 静滴等。2 急诊就诊患者处方抗生素使用比例超标（40%）部分抗生素处方和诊断不符合，联合使用抗生素无明确
12、指证，如急性胃肠炎使用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗。改进措施 1.严格控制抗生素使用，强调使用抗生素尤其是联合使用抗生素必须有指证，再次学习联合使用抗生素处方的适应症。2 强调抗生素使用量按照医院规定和说明书用药，规定超说明书用量急诊药房不发药，输液室护士不执行。效果评价 急诊抗生素处方比例有下降，抗生素使用规范性提高 质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊普通诊室病人资料登记本 医疗质量存在问题 1 急诊普通诊室诊病人登记本上部分患者缺少详细地址、诊断等信息。2 发热病人，腹泻病人登记本缺少联系电话。进
13、记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室
14、质量精心整理 3 门诊处方部分字迹潦草，不易辨认。4 门诊病历书写过于简单，部分患者缺少必要的体格检查等资料。改进措施 1 落实门诊病人登记本上各项信息登记。2 加强处方监管，处方质量和奖金挂钩，发现处方不合格除质控办扣钱外，科内每份处方另扣 10 元/例。效果评价 病人登记本和病历质量好转 质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 处方中成药的使用 医疗质量存在问题 1 急诊处方中部分中成药处方无中医诊断和证候分析，门诊病历中无舌苔脉象。2.部分患者有单次处方多种中成药混用现象。改进措施 1 严格执行中成药处
15、方书写中医诊断和中医证候。2 学习急诊各种常用中成药的使用适应症，尤其是输液中成药制品的输液适应症。3.强调中成药按照医院规定和说明书用药。效果评价 中成药使用规范性得到提高，中成药处方合格。质控员和参会 进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科
16、室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 留观病历质量检查 医疗质量存在问题 1 部分留观病历留观指证不明确，告知不完善，书写不规范，辅助检查资料缺失，出观记录过于简单。2 留观病历保存不规范。改进措施 1 全体医师重新学习留观病历书写规范，充分掌握留观的适应症和留观、出观标准，做到该留观就留观，该出观就
17、出观，该住院及时住院。2 确保对病情复杂或有病情变化风险的患者进行入观后告知。效果评价 留观病历质量明显改进。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 抢救制度和绿色通道制度落实情况 医疗质量存在问题 1 部分年轻医师和新入科护士对抢救制度和绿色通道制度不熟悉。2 部分患者抢救时医护配合流程不通畅，缺少团队进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题
18、制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 复苏相关训练。3 医护人员对心肺复苏技术、电除颤和简易呼吸器掌握不熟练。改进措施 1 集中学习绿色通道制度和抢救制度 2 进行模拟演练团队抢救抢救患者（三人团队和四人团队），找出流程中可以改进
19、的地方，从而提高抢救能力。3 所有医师进行急救三项技术（心肺复苏、电除颤、简易呼吸器）训练并进行考核，确保人人掌握。效果评价 医护人员数量掌握绿色通道制度和急救三项技术 质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊各种应急预案流程落实情况 医疗质量存在问题 1 急诊各种应急预案部分医师不熟练，面对突发情况不能按照预案进行处理。2 缺少演练在“三无病人、群死群伤、公共卫生事件”等特殊情况下急诊团队的处理流程。3 部分应急预案流程不合理。改进措施 1 重新梳理制订并集中学习科室各种预案流程图。2 医师重新学习各种
20、预案处理流程，通过实景演练、进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质
21、量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 模拟演练等手段进行加强学习。3 修改了部分应急预案流程，使之更加合理。效果评价 医师熟悉了各种意外情况的应急演练流程。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 院前急救工作效率和流程检查 医疗质量存在问题 1 部分院前急救医师工作不认真，院前急救病历书写不合格，急救用品不熟悉，急救技术不能达到相关要求。2 急救车驾驶员、出车医师和出车护士之间配合不默契，有推诿扯皮现象。改进措施 1 组织院前急救人员认真学习相关者制度和考核标准，制订相关奖惩措施。2 组织院前急救人员进
22、行心肺复苏等技术的练习和考核，组织相关演练和抽考。3 严肃处理相关违规人员。效果评价 院前急救工作质量明显提高。质控员和参会人员签字 科主任签字 进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管
23、理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊抢救工作中多学科会诊制度的落实 医疗质量存在问题 1 部分复合伤、多发伤和合并多种基础疾病的危重患者的多学科会诊制度不落实，部分患者不能迅速住院，存在各科均拒收住院困难现象。2 部分急会诊患者相关会诊科室不能及时到位。改进措施 1 落实相关急会诊制度，对不能及时到位的会诊科室和会诊医师汇报科主任和医务科，进行整改。2 落实急诊相关多学科会诊
24、制度和协调机制，确保适合住院的患者能及时住院，明确医务科和急诊科主任裁决的权威性和违反后的惩罚措施。效果评价 各项制度和流程落实到位，多学科会诊和指定收住入院制度得到实施 质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊辅助检查申请单质量专项检查 医疗质量存在问题 1 部分辅助检查尤其以抢救室内手写超声和CT检查申请单过于检查，不能对辅检科室的诊断提供指导作用。进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划
25、及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 2 部分急诊患者有费用漏收现象发生。，尤其是抢救室就诊后转院或自动出院患者。改进措施 1 所有检查申请单，尤其是 CT、超声申请单必须严格
26、按照相关要求详细填写，质控员每月到放射科检查相关申请单，发现一张不合格申请单扣奖金2040元。2 明确接诊医师是患者相关费用催缴责任人，对因医护人员原因导致的费用漏收进行相应惩罚措施。效果评价 申请单质量明显提高，漏收费用现象减少。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 危急值报告落实制度 医疗质量存在问题 1 检查 2015 年度危急值报告登记本，发现科内存在部分患者在临床工作中遇到的危急值不能严格执行危急值报告登记临床处理制度。2 部分医师对危急值范围了解不熟练，不能及时准确处理各种危急值。改进措施 1
27、集中临床医生护理人员进行医院危急值报告和处理制度学习，对漏登记的危急值病例进行原因点评。2 通过模拟出现一例需要危急值报告的患者进行临进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医
28、疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 床处理，进行流程处理点评。效果评价 所有医护人员熟悉科内危急值处理制度和预案。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 急诊患者输液治疗比例和抗生素使用比例。医疗质量存在问题 1 近期尤其是冬季寒冷季节后急诊就诊患者中输液患者明显增多，输液治疗比例超过目标，部分患者有无指证输液现象。2 输液治疗中抗生素使用比例超过 70%改进措施 1 严格落实急诊输液治疗指证，对
29、所有输液患者的急诊病历进行检查，规定无指证输液患者发现一例扣奖金 50 元。2 对输液中出现不合理使用抗生素的要求当事医师做出书面说明，规定不合理输液抗生素治疗输液扣200 元。效果评价 不合理输液或无指证使用抗生素现象基本纠正。质控员和参会人员签字 科主任签字 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制
30、情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量精心整理 检查日期 检查人员 顾颖军 主要检查内容 超限处方检查 医疗质量存在问题 1 部分患者处方超过急性病 3 天、慢性病 7 天的规定处方量。2 部分患者将急诊看成了24 小时接诊的慢性病配药地点，医师根据规定拒绝处方时造成医患矛盾和投诉。改进措施 1 将急诊处方限量规定以
31、书面文件形式放在诊室，作为向患者解释的依据。2 严格限制急诊处方规定限量，输液病人单次处方 1天，口服药物按照规定实行，发现超量处方每例扣50 元。效果评价 质控员和参会人员签字 科主任签字 进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组并设有质控员本医疗质量持续改进记录表由科主任负责质控员负责填写每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标科室根据医院的医疗质量控制重点在问题制订整改措施并对整改措施进行效果评价由科主任审阅后签字负责每月底对科室质量控制情况进行认真总结填写每月医疗质量控制总结科主任签字后交医务科审查每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任科室质量管理的第一责任人年度急诊科室质量