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1、.妇产科临产护理个案 姓名：学校：患者基本资料 姓氏：黄小姐 性别：女 年龄：33 岁 资料来源：患者本人及护理文书 入院日期：2017-05-09 入院诊断：妊娠 37+1 周,孕 3 产 1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫 入院原因及相应治疗经过:主诉：剖宫产术后 6 年，停经 37+1 周，下腹痛 2 天 现病史：患者平素月经规律，2-3/27-28，末次月经 2016-8-22，预产期（据早期 B 超 提示为）2017 年 5 月 29 日，停经 1 月余自测尿 HCG 阳性，停经 40 余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射
2、性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有 2 型糖尿病，孕期未行 OGTT，目前三 餐前各使用诺和锐 22-12-10IU，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血 糖 5.3-6.3mmol/L ，餐后血糖波动于 5.8-8.3mmol/L 。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适,胎动可。今 日至我院门诊产检，行胎心检测提示 CST 阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠 37+1 周，糖 尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。既往史：平素月经规律，预防接种
3、史不详，糖尿病史，2011 年发现 2 型糖尿病，目前 三餐前各使用诺和锐 22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳；手术 史；2011 年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。月经婚育史：平素月经规律，13+岁 2-3/27-28 天，末次月经 2016-8-22，经量中，色 红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕 3 产 1，2010 年胚胎停育一次，2011 年因“胎儿宫内 窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一
4、足月女婴，体重约 3.55kg，现有女儿 1 人，小孩及丈夫均体健。家族史：父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。精品.用药史：在住院前 30 天内用药史（胰岛素）初步诊断：1、妊娠 37+1 周,孕 3 产 1，单活胎，头位,先兆临产；2、妊娠合并糖尿病；3、疤痕子宫 二、护理评估 评估日期：2017-05-09 氧合情况：T36.4，p72 次/分，血压 116/64mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性 休息情况：睡眠情况良好 营养情况：发育正常，营养良好，
5、均称体型，面色红润 性/生殖情况：孕 3 产 1 感知情况：患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏 捷。认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合 作 个人支持系统:家庭支持 三、实验室及其他检查结果 专科检查：有不规律宫缩，10-30 /10-20 ,宫高 32.0cm，腹围 08.0cm,胎方位头位；胎心音 140 次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露 S 3。辅助检查：1、本院门诊 B 超（2017-05-09）：胎儿双顶径 90mm，胎儿腹围 354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度 II 度；羊水最大深度 46m
6、m，羊水指数 134，脐动脉 S/D=1.94，颈部未见脐带回声。2、2017-3-4 我院空腹血糖：6.69mmol/L，HbAlc 6.3%四、药物 精品 诊断妊娠周孕产先兆临产妊娠合并糖尿病疤痕子宫入院原因及相应治疗经过主诉剖宫产术后年停经周下腹痛天现病史患者平素月经规律末次月经预产期据早期超提示为年月日停经月余自测尿阳性停经余天开始出现早孕反应因妊娠剧有型糖尿病孕期未行目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳空腹糖餐后糖波动于孕期无头晕眼花腹痛及双下肢浮肿孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛不伴少许阴道流阴道流液等其他不适胎动可今日至我院门重稳定增长大小便正常既往史平素月经规
7、律预防接种史不详糖尿病史年发现型糖尿病目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳手术史年行子宫下段剖宫产术否认食物及药物过敏史否认输史个人史出生于广东惠.药物 方式 作用 注意事项 下列情况应禁用：分娩时 用于引产、催产、产后及 明显的头盆不称、脐带先 流产后因宫缩无力或缩 露或脱垂、完全性前置胎 缩宫素 静滴 复不良而引起的子宫出 盘、前置血管、胎儿窘迫、血；了解胎盘储备功能 宫缩过强、需要立即手术 (催产素激惹试验 )；滴鼻 的产科急症或子宫收缩 可促使排乳。乏力长期用药无效。注射时要掌握剂量、注射 部位等，注射后注意孕妇 胰岛素参与调节糖代谢，的反应，观察有无头晕、胰岛素
8、皮下 控制血糖平衡，可用于治 无力、饥饿、脉搏等低血 疗糖尿病。糖反应，若出现这种情 况，应进食含糖食物，及 时调整胰岛素用量。促进子宫复原，具有提高 人体免疫机能、改善血 象、清除瘀血浊液和促进 产复康 口服 卵巢功能恢复的作用。用 尚不明确 于人流、早产、引产与正 常生产等产后出血多，气 血俱亏，腰腿酸软，倦怠 无力等。1.用药过量时易发生胃 肠功能紊乱(如腹泻、结 肠痉挛、恶心、呕吐、上 腹部疼痛)，在减量或停 用于治疗缺铁性贫血，包 药后可消失。蛋白琥珀酸铁口服溶液 口服 括由于铁摄入量不足或 2.含铁血黄素沉着、血色 吸收障 素沉着、再生障碍性贫 血、溶血性贫血、铁利用 障碍性贫血、
9、慢性胰腺炎 和肝硬化患者禁用。精品 诊断妊娠周孕产先兆临产妊娠合并糖尿病疤痕子宫入院原因及相应治疗经过主诉剖宫产术后年停经周下腹痛天现病史患者平素月经规律末次月经预产期据早期超提示为年月日停经月余自测尿阳性停经余天开始出现早孕反应因妊娠剧有型糖尿病孕期未行目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳空腹糖餐后糖波动于孕期无头晕眼花腹痛及双下肢浮肿孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛不伴少许阴道流阴道流液等其他不适胎动可今日至我院门重稳定增长大小便正常既往史平素月经规律预防接种史不详糖尿病史年发现型糖尿病目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳手术史年行子宫下段剖宫产术否认
10、食物及药物过敏史否认输史个人史出生于广东惠.镇吐药。主要用于：1.各种病因所致恶心、1.主要副反应为镇静作 呕吐、嗳气、消化不良、用，可有倦怠、嗜睡、头 胃部胀满、胃酸过多等症 晕等。其他有便秘、腹泻、状的对症治疗；皮疹及溢乳、男子乳房发 2.反流性食管炎、胆汁 育等，但较为少见。反流性胃炎、功能性胃滞 2.注射给药可能引起直 留、胃下垂等；立位低血压。胃复安 口服 3.残胃排空延迟症、迷 3.禁用于嗜铬细胞瘤、癫 走神经切除后胃排空延 痫、进行放疗或化疗的乳 缓；癌病人禁用，对胃肠道活 4.糖尿病性胃轻瘫、尿 动增强可导致危险的病 毒症、硬皮病等胶原疾患 人，如机械性肠梗阻、胃 所致胃排空障
11、碍。肠出血等也禁用。遇光变 5.本品有催乳作用，可试 成黄色或黄棕色后，毒性 用于乳量严重不足的产 增高。妇。五、护理诊断 评价指 日期 护理问题 护理目标 护理措施 执行 达到 标 焦虑：与担心 向患者介绍有关妊娠合并糖 担心身体状 孕妇焦虑缓解，尿病的基本知识及特点，使患 孕妇焦虑 况，胎儿预后 积极配合治疗，者对自己的病情有一个正确?得到较好?有关 情绪稳定。的认识，采取积极的应对措施 缓解 控制血糖，消除顾虑 1、孕妇能说出糖 1、遵医嘱嘱病人左侧卧位，有母儿受伤 尿病饮食知识并 每天吸氧 30 分钟，以缓解胎 胎儿血糖 的危险：有发 正确使用胰岛 儿窘迫。在正常范 生低血糖，胎 素，
12、不发生低血 2、每天监测胎心，自我监测?围。各项?儿宫内窘迫，糖。胎动。生命体征 新生儿低血 2、胎儿胎心胎动 3、产后及时喂养母乳。监测 正常。糖 正常 血糖 有伤口感染 1、做好术前准备：备皮、药 孕妇伤口 伤口愈合良好 物过敏试验等?未发生感?的风险 2、按医嘱使用胰岛素控制血 染，愈合 精品 诊断妊娠周孕产先兆临产妊娠合并糖尿病疤痕子宫入院原因及相应治疗经过主诉剖宫产术后年停经周下腹痛天现病史患者平素月经规律末次月经预产期据早期超提示为年月日停经月余自测尿阳性停经余天开始出现早孕反应因妊娠剧有型糖尿病孕期未行目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳空腹糖餐后糖波动于孕期
13、无头晕眼花腹痛及双下肢浮肿孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛不伴少许阴道流阴道流液等其他不适胎动可今日至我院门重稳定增长大小便正常既往史平素月经规律预防接种史不详糖尿病史年发现型糖尿病目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳手术史年行子宫下段剖宫产术否认食物及药物过敏史否认输史个人史出生于广东惠.糖，运用子宫收缩素促进子宫 情况良好 收缩，运用抗炎药物预防产后 感染，及时补液等。精品 诊断妊娠周孕产先兆临产妊娠合并糖尿病疤痕子宫入院原因及相应治疗经过主诉剖宫产术后年停经周下腹痛天现病史患者平素月经规律末次月经预产期据早期超提示为年月日停经月余自测尿阳性停经余天开始出现早孕反应因妊娠
14、剧有型糖尿病孕期未行目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳空腹糖餐后糖波动于孕期无头晕眼花腹痛及双下肢浮肿孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛不伴少许阴道流阴道流液等其他不适胎动可今日至我院门重稳定增长大小便正常既往史平素月经规律预防接种史不详糖尿病史年发现型糖尿病目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳手术史年行子宫下段剖宫产术否认食物及药物过敏史否认输史个人史出生于广东惠.1、遵医嘱给予糖尿病饮食，提倡少食多餐，低盐饮食。妊 娠期给予饮食和胰岛素治疗 潜在并发症：孕妇未发生并发 2、产后密切观察病情。监测 孕妇未发 酮症酸中毒、症或得到及时的 生命体征，每 15
15、30 分钟床?生并发症 低血糖 处理 边巡视一次，观察阴道流血的 情况、腹部伤口渗血情况及子 宫收缩情况。监测血糖，每 2 小时测血糖一次 六、护理记录 患者于 2017 年 5 月 9 日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予产科常规护理、二级护理、糖尿 病饮食，进一步完善有关检查及化验等。产后 30 分钟给予母婴皮肤接触及早吸允，指导产 妇掌握母乳喂养技巧，产后注意观察宫缩、阴道流血情况，遵医嘱给予持续心电、血压、脉 搏、吸氧和一级护理、普食及测血糖、会阴擦洗、红外线照射伤口等治疗措施。七、护理总结 通过本次个案护理的书写，让我对孕妇产前产后护理都有了进一步的了解，也让我加深对科 室常用药物的作用
16、、不良反应及相应注意事项的印象。1、对于妊娠合并糖尿病的孕妇，在妊娠期应加强产前检查，通过饮食指导（少食多餐，低 盐饮食）及合理的运动控制血糖。必要时给予药物治疗。妊娠期应严密监测血糖、尿糖和尿 酮体，密切监测胎儿情况，防止胎儿宫内窘迫。在产褥期需根据孕妇情况调整胰岛素用量，产后密切观察病情。监测生命体征 观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况，并做好心理护理及健康指导，出 院后定期随诊。2、疤痕子宫的孕妇，应告知患者和其家属阴道试产的风险，并向其介绍术后的相关护理。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品 诊断妊娠周孕产先兆临产妊娠合并糖尿病疤痕子宫入院原因及相应治疗经过主诉剖宫产术后年停经周下腹痛天现病史患者平素月经规律末次月经预产期据早期超提示为年月日停经月余自测尿阳性停经余天开始出现早孕反应因妊娠剧有型糖尿病孕期未行目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳空腹糖餐后糖波动于孕期无头晕眼花腹痛及双下肢浮肿孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛不伴少许阴道流阴道流液等其他不适胎动可今日至我院门重稳定增长大小便正常既往史平素月经规律预防接种史不详糖尿病史年发现型糖尿病目前三餐前各使用诺和锐晚睡前使用诺和平降糖治疗糖控制欠佳手术史年行子宫下段剖宫产术否认食物及药物过敏史否认输史个人史出生于广东惠