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1、等级医院评审需要培训的内容 一、培训流程：全年培训计划 培训通知 培训签到表 现 场照片 培训课件 培训考核试题及成绩 培训笔记 二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全 掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢 牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题 内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为 10 道选择（50 分），5 个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答 正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过
2、程。三、全院培训 医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训 科室内保留材料为除培训通知外其余 6 项。早 节 评审条款 需要培训的内容 涉及科室 分类及要求 第 早 医 院 功 能 任 务 四、应急 管理 143.1 开展灾害易损性分 析，明确医院需要应 对的主要突发事件及 应对策略 A 定期进行灾害易损 性分析，对应对的重点 进行调整，对相应预案 进行修订，并开展再培 训与教育。A、重大传染 病归院感科 B、重大自然 灾害归保卫科 144.1 开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应
3、急能力 C 医院有安全知识及 应急技能培训及考核计 戈定期对各级各类人 员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组 织考核。B 培训考核的内容涵盖 了本地区、本院需要应对 的主要公共突发事件。A、重大传染 病归院感科 B、重大自然 灾害归保卫科 1.院级安全知 识与应急技 能；有计划、培训、考核；五、临床 医学教 育及科 研 1.521 承担医学院校医学生 的临床教学和实习任 务或承担本地区全科 医师培养 C 承担对乡镇卫生院及 村卫生室的人员培训任 务。科教科 2 院级乡医培 训 第 早 医 院 服 务 一、预约 诊疗服 务 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基 层医疗机构
4、的预约转 诊服务 B 有提咼转诊质量的相 关培训和指导 医保科 3 院级：预约与 转诊制度流程 二、门诊 流程管 理 223.2 有门诊突发事件预警 机制和处理预案，提 高快速反应能力 C 有应急预案，包括建 立组织、设备配置、人 员技术培训、通讯保障、后勤保障等。医院办公室、医务科、护理 部、设备科、总务科 1.门诊门诊突 发事件处理预 案培训，门诊 应急技能培训 见 全院心肺复苏 培训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题
5、被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 三、急诊 绿色通 道管理 231.3 急诊医务人员经过专 业培训，能够胜任急 诊工作，考核达到“急 诊医师、护士技术和 技能要求”C 1、急诊医护人员全 部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考 核
6、达到急诊医师、护士 技术和技能要求”，有考 核记录。2、若设急诊监 护室，则固定医师与护 士均经 ICU 专业培训，技 能考核合格。3、有年度 的培训计划并组织落 实。B 对轮转的医师和护 士有上岗前质量与安全 工作培训与教育的记 录。A 急诊科医护人员的 技能评价与再培训间隔 时间原则上不超过 2 年，有记录。医务科、科教 科、护理部 急诊急诊专 业年度培训计 划（理论与操 作、各种设 备）计划、培 训、考核、再 培训 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患 者，有效分流非急危 重症患者 C 检诊、分诊人员经过 培训，掌握履职要求。医务科、科教 科、护理部 急诊分诊培训 2.
7、3.4.2（）对急性创伤、农药中 毒、急诊分娩、急性 心肌梗死、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、咼危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流 程与服务时限有明文 规定，能落实到位 B 有培训与教育，措施 落实到位。医务科、科教 科、护理部 急诊重点病种 的急诊服务流 程与服务时限 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设 备，掌握各种抢救技 能,包括心肺复苏技 能 C 1、有急诊医护人员技 能培训与考核，技能评价 与再培训相关制度，并组 织实施，对于培训不合格 人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备 心肺复苏基础理论、基本 知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救 设备。医务科、科
8、教 科、护理部 见 2.3.1.3 条款 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急
9、培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 2.361 有科主任、护士长与 具备资质的质量控制 人员组成质量与安全 工作小组，并有开展 工作的记录有能够显 示，医院与科室能定 期评价，持续改进效 果的记录 C 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研 讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。医务科 急诊规章制 度培训 四、住 院、转 诊、转科 服务流 程管理 241.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制 度和标准，改进服务 流程，方便患者 B 有对员工进行服务 流程培训的相关制度并 执行，当服务流程变更 时对相关人员进行再培 训。医务科、护理 部 4.全院住院服 务流程培训 六、保障
10、 患者合 法权益 2.6.5.1 医院针对医务人员开 展维护患者合法权 益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知 晓并遵循 C 对医务人员进行维 护患者合法权益、知情 同意以及告知方面培 训。医务科 5.全院医护加 强医患沟通，维护患者知情 权利 七、投诉 管理 2.7.1.1（）贯彻落实医院投诉 管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受、处理患者 和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人 C 定期对员工进行医疗 纠纷案例分析、医疗安全 教育培训及相关法律法 规培训和考试，有奖罚措 施。医务科 6.全院医疗安 全法律法规、医院投诉管理 办法培训 2.741 对员工进行纠纷
11、防范 及处理的专门培训，有记录 C 对员工进行纠纷防 范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年 至少一次）。医务科 7.全院医疗纠 纷防范及处理 培训 八、就诊 环境管 理 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执 业环境有成效 C 开展相关的培训与教 育 宣传科 8.全院创建平 安医院培训 第 早 患 者 安 全 四、执行 手卫生 规范，落 实医院 感染控 制的基 本要求 3.4.2.1（）医护人员在临床诊疗 活动中应遵循手卫生 相关要求 C 对员工提供手卫生培 训 医务科 9.全院手卫生 培训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对
12、培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 九、妥善 处理医 疗安全（不良）事件 3.9.1.1（
13、）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程 C 有对员工进行不良 事件报告制度的教育和 培训。医务科 10.全院不良 事件报告制度 第 四 早 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 一、医疗 质量管 理组织 4.1.1.1 有健全的质量管理体 系，院长疋第责任 人 A 院长从人力资源、财 力、管理技能培训方面 对各相关委员会开展质 量与安全管理活动提供 支持。办公室、人事 科 二、医疗 质量管 理与持 续改进 422.2 执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度 C 有医院及科室的培 训，医务人员掌握并遵 循本冈位相关制度。医务科 11.全院核心 制度培训 科室工作制 度及
14、岗位职责 培训 4.2.2.3 有临床技术操作规范 和临床诊疗指南 C 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格 遵循本专业冈位相关规 范和指南开展医疗工作。医务科 科室诊疗规 范及指南培训 4.2.3.1 坚持“严格要求、严 密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基 本知识、基本技能”培训与考核 C 1、有各专业、各岗 位三基”培训及考核制 度。2、有根据不同层次 及专业的卫生技术人员 的三基”培训内容、要 求、重点和培训计划。B 落实培训及考核计 戈 V,在岗人员参加三基”培训覆盖率 95%医务科、科教 科 12.全院医 护三基培训 计划、培训制 度临床科 室三基培训 4.2.4.2 落实患
15、者安全目标 C 组织患者安全目标”相关制度的员工培训与 考核。员工对患者安全目 标的知晓率 90%医务科 13.全院患者 安全目标培训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点
16、进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体4.243 开展防范医疗风险确 保患者安全的相关知 识、技能的教育与培 训 C 1、有防范医疗风险 的相关教育与培训，其 中包括患者安全典型案 例的分析。2、有针对共 性及各科室专业特点制 定相关教育与培训的课 程内谷，对重点科室、重点岗位、重点人群的 培训率大于 70%。3、有 针对医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划 并实施。B 对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率 大于85%。A 对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率
17、大于95%。医务科、科教 科 14.全院医疗 风险防范的工 作制度、流程、规范、预案培 训 计划、患者安 全典型案例 重点科室 医 疗风险防范培 训 4.2.5.1 医院与职能部门领导 接受全面质量管理培 训与教育，至少掌握 1-2项质量管理改进方 法及质量管理常用技 术工具，改进质量管 理工作 C 医院领导与职能部 门管理人员接受全面质 量管理培训与教育。办公室 15.医院院领 导与职能部门 管理人员质 量管理培训 4.2.5.2 各科室质量与安全管 理小组成员，具有相 关质量管理技能，开 展质量管理工作 C 各临床、医技科室质 量管理小组人员，接受 质量管理相关技能培 训。办公室、医务 科
18、、科教科 16.全院各临 床、医技科室 主任及质控 员质量管理 相关技能培 训 4.2.6.1 有全员质量与安全教 育和培训 C 1、根据年度质量与 安全管理目标，制疋教 育培训计划。2、开展院 科两级的质量与安全教 育和培训，有记录。B 定期开展形式多样 的全员质量与安全教育 和培训。A 培训效果明显。经过 培训，全员牢固树立质 量和安全意识，管理人 员能运用PDCA 方法持 续改进质量管理工作，员工能够主动参与。办公室、人事 科、医务科、科教科 17 全院人 员质量与安 全培训 有计划、有培 训，有 记录 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审
19、细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 四、临床 路径与 单病种 质量管 理与持 续改进 442.1 遵照循证医学原
20、则，结合本院实际，制定 本院执行文件，实施 教育培训 C 对相关的科室人员 实施临床路径与单病种 质量管理”教育、培训与 考核，包括患者的知情 同意。医务科 18、全院相关 科室临床路 径与单病种质 量管理教育、培训 五、住院 诊疗管 理与持 续改进 4.5.1.1 由具有法定资质的医 务人员为患者提供病 情评估/诊断 C 有对医务人员进行患 者病情评估的相关培训。医务科、科教 科 19 全院医 护病情评估培 训 4.5.2.1 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为 C 对医务人员进行相关 培训与教育。医务科、科教 科 20 全院培 训药物临
21、床应 用指南、临床 路径 4.523 规范使用与管理抗菌 药物 C 实行三级管理，临床 医师经过培训、考核合格 后方可授予三级管理的 处方权。药剂科、科教 科、医务科 21 全院培 训规范使用 与管理抗菌药 物 4.5.6.1 由科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小 组，负责本科室医疗 质量和安全管理 C 进行质量与安全管理 培训与教育 办公室 科室质量与安 全管理培训 4.5.6.3 根据病历书写基本 规范，对住院病历 质量实施监控与评价 C 将病历书写基本规范 作为医师岗前培训的基 本内容之一，医师知晓率 100%。医务科、病案 室 22 全院医 师病历书写基 本规范培训
22、 六、手术 治疗管 理与持 续改进 4.6.2.1 有患者病情评估与术 前讨论制度 C 对相关岗位人员进行 培训。医务科 23 全院手术 科室病情评估 与术前讨论制 度培训 4.6.3.1 在患者手术前履行知 情同意 C 对临床科室手术医师 进行相关教育与培训。医务科 24 全院手术 科室手术前 履行知情同意 培训 4.6.4.1 有重大手术报告审批 制度 C 对临床科室手术医师 进行相关教育与培训。医务科 25 全院手术 科室重大手术 报告审批制度 培训 4.6.4.2 有急诊手术管理措 施，保障急诊手术及 时与安全 C 对相关人员进行教 育与培训。医务科 26 全院手术 科室急诊手 术管理
23、措施培 训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应
24、急素质和医院的整体 465.1 按照 外科手术部位 感染预防和控制技术 指南（试行）要求并 规范外科手术部位感 染的预防与控制工 作，有手术预防性抗 菌药物临床应用的制 度 C 对相关人员进行培 训。药剂科、医务 科 27 全院手术 科室外科手术 预防性抗菌药 物临床应用培 训 4.6.8.1 有科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小 组，并有开展工作的 记录 C 进行质量与安全管理 培训与教育。办公室 科室质量与安 全管理培训 468.3（）有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系 C 对临床手术科室医师 与护士培训。医务科、护理 部 28 全院手术 科室
25、医护人员 非计划再次手 术制度与流程 培训 七、麻醉 管理与 持续改 进 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的 专业理论和技能培 训，完成继续教育 C 1、麻醉医师经过严 格的专业理论和技能培 训，考核合格。2、每一 位麻醉医师均经心肺复 苏高级教程培训，能熟 练掌握。跟踪取新指南，及时更新心肺复苏流 程。医务科、麻醉 科 29 全院麻醉 医师专业理 论培训技能 培训 心肺复苏咼级 教程培训 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管 理措施到位，实施规 范的全程监测 B 对麻醉复苏的医护人 员进行疋期培训与考核。医务科、麻醉 科 麻醉科麻醉医 护定期培训 4.761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛
26、治疗 管理的规范与流程，能有效地执行 C 对参与疼痛评估与 治疗的相关医护人员进 行定期培训与考核。医务科、麻醉 科 麻醉科麻醉 及疼痛医护人 员 疼痛评估与治 疗定期培训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对
27、策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 4.782 开展质量与安全管理 培训（麻醉管理与持 续改进）C 1、依据医院质量与安 全管理计划，制定本科 室质量与安全培训计划 并实施。2、相关人员知 晓培训内容，掌握并执 行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常 规并严格遵循。B 对质量与安全管理 的培训重点内容进行考 核。医务科、麻醉 科 麻醉科 质量与安全培 训计划、培训、考核 八、重症 医学管 理与持 续改进 4.8.1.2 重症医学床位设置与 人力资
28、源配置符合 重症医学科建设与 管理指南（试行）的基本要求 C 医护人员经过专业 培训，掌握重症医学的 基本技能要求，具备独 立工作能力。医务科、重症 医学科 30 院级重症 医学的基本技 能专业培训 4.8.2.1（）有重症医学科工作制 度、冈位职责和技术 规范、操作规程。重 症监护患者入住、出 科符合指证，实行“危 重程度评分”有对上述制度、职责、规 范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章 制度、冈位职责和技术规 范、操作规程；重症医学 科收住患者的范围、转入 和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者 实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与 流程）医务科、重
29、症 医学科 重症医学科工 作制度、岗位 职责和技术规 范、操作规程 等培训 4.831 医护人员实行资格、技术能力准入及授权 管理 C 1、对医护人员进行重 症医学专业理论和技能 培训，考核合格后方可 独立上冈。2、护理员、保洁员经过相关知识培 训考核后上岗。A 有定期考核与再培 训、再授权管理，保证 医护人员技术能力，呈 持续提咼状态。医务科、重症 医学科 重症医学科医 护人员理论 考核技能考 核 护理员、保洁 员相关知识 培训 九、感染 性疾病 管理与 持续改 进 4.9.1.1 健全传染病防治与医 院感染管理组织架 构，完善管理制度并 组织实施 C 开展相关制度、规范 的培训。（感染管理
30、相关 的制度、流程、岗位职 责、诊疗规范等）感控科 31 院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科 感染管理相关 制度、流程、岗位职责、诊 疗规范培训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性
31、分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体4.921 根据相关法规要求设 置感染性疾病科，其 建筑规范、医疗设备 和设施，人员应符合 国家有关规范 C 对医护人员进行相关 制度、规范的培训。感控科 同上 4.922 对感染性疾病科或传 染病分诊点工作人员 进行岗前培训 C 1、有感染性疾病科或 传染病分诊点工作人员 岗前培训计划，培训内 容至少包括：（1）有关 传染病防治的法律、法 规、部门规章、工作制 度。（2）感染性疾病的 流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和 防护等内
32、容。2、落实培 训计划，考核合格后方 可上岗，对不合格人员 实行离岗再培训。A 根据新颁布或修订 的规章规范定期对工作 人员进行再培训。感控科 感染性疾病科 医护人员岗 前培训考核、再培训 4.9.3.2 按照医疗废物管理 条例要求，规范处 理医疗废物 C 对相关人员进行培 训，医疗废物、污水处理 人员知晓相关规定并能 严格遵照执行。感控科 32 院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科血液透析 科规范处理医 疗废物培训 4.9.4.1 有专门部门或专职人 员负责传染病疫情报 告与管理工作，突发 公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告 规范，实行网络直报。C 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖
33、惩等相 关制度并组织培训，相关 人员知晓有关规疋。感控科 33 院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科传染病疫情 报告、登记、核对以及奖惩 等相关制度培 训 4.9.5.1 定期对全体工作人员 进行传染病防治知识 和技能的培训与传染 病处置演练 C 1、有全员传染病防治 知识和技能培训的计 戈叽 2、定期开展传染病 防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病 防治的法律、法规、规 章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范 与处置流程。（4）职业 暴露的预防和处理等。感控科 34 全院工作人 员传染病防 治知识和技能 培训、演练定 期 绩培训笔
34、记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体
35、十、中医 管理与 持续改 进 4.10.1.1 中医科设置符合卫生 部综合医院中医临 床科室基本标准 等 法规基本要求 C 护士接受过中医药知 识技能冈位培训。护理部 34 全院工作人 员传染病防治 知识和技能培 训、演练定期 4.10.2.1 有中医科的工作制 度、岗位职责及体现 中医特色的诊疗规范 C 根据中医特色，开展 培训与教育活动，并有 相关记录。医务科 中医科全 体中医科工 作制度、岗 位职责、诊疗 规范培训 十一、康 复治疗 管理与 持续改 进 4.11.2.2 制定康复相关的医疗 文书书写要求、质量 控制标准、康复意外 紧急处置预案 C 对相关人员有上述内 容培训与考核（康复相
36、关 的医疗文书书写要求和 质控标准，康复意外紧急 处置预案与流程）。医务科、康复 科 康复科全体康 复相关医疗文 书书写要求、质量控制标 准、康复意外 紧急处置预案 培训 十四、药 事和药 物使用 管理与 持续改 进 4.14.1.3 根据医院功能任务及 规模，配备要学专业 技术人贝，冈位职责 明确 B 药学专业技术人员参 加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相关 规定。人事科、药剂 科、科教科 药学专业技术 人员毕业后规 范化培训 4.14.3.4 护士抄（转）录用药 医嘱及执行给药医嘱 遵守操作规程，必须 经过核对确保准确无 误 C 经过资格认定及相 关培训的护士方可执行 给药医嘱。药
37、剂科、护理 部 35 全院护 士医嘱处理 操作规范培 训 4.14.3.6 药师应按照处方管 理办法 对处方进行 适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。医 院有可行的监督机制 与措施 C 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培 训。B 有差错分析制度和 改进措施。定期进行差 错防范培训。药剂科、科教 科 药学技术人 员药学技能 定期培训差 错防范培 训定期 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答
38、正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 4.14.5.2 建立完善抗困药物临 床应用技术支撑体系 C 对医院感染专业医 师、微生物检验专业技 术人员和临床药师的培 训和继续教育，提高相 关人员专业技术水平。B 临床药师在抗困药 物临床应用中发挥作 用：（
39、1）为医师提供抗 菌药物临床应用相关专 业培训。（2）对临床科 室抗困药物临床应用进 行技术指导。（3）参与 抗困药物临床应用管理 工作。药剂科、科教 科 36 院级院感 科医师，微生 物检验技术人 员、临床药师、临床医师 抗菌药物临床 应用培训 4.14.5.7（）严格医师抗菌药物处 方权限和药师抗菌药 物调剂资格管理 B 1、医院对医师和药师 开展抗困药物临床应用 知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2、医 师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药 物处方权落实到每名医 师。3、药师经培训并考 核合格后，授予抗菌药物 调剂资格落实到每名药 师。药剂科、科教 科 37 全院医师、药师抗菌
40、药物 临床应用知识 和规范化管理 培训 4.14.6.2 有完善的突发事件管 理应急预案，药学人 员可熟练执行 C 有突发事件药事管理 应急预案执行培训，相关 人员熟悉预案流程和岗 位职责，可迅速配合临床 抢救。药剂科、医务 科、护理部、科教科 38 全院药学 人员突发事件 药事管理应急 预案培训 4.14.8.1 由科主任和具备资质 的人员组成的质量与 安全管理小组负责质 量与安全管理工作 B 对从事质量和安全管 理的员工有质量管理基 本知识和基本技能培训 教育。药剂科、医务 科 十五、临 床检验 管理与 持续改 进 4.15.2.1 有实验室安全管理制 度和流程 C 开展安全制度与流程 管
41、理培训，相关人员知晓 本岗位的履职要求。检验科、科教 科 检验科全体人 员安全制度与 流程管理、岗 位职责培训 4.15.2.3 实验室配置充分的安 全防护设施 C 对相关人员进行培 训。检验科、科教 科 检验科全体人 员实验室安全 防护培训 4.15.2.5 实验室制定各种传染 病职业暴露后的应急 措施，并详细记录处 理过程 B 对实验室工作人员进 行职业暴露的培训及演 练，并作相关记录。检验科、科教 科 检验科全体人 员职业暴露的 培训及演练 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度
42、岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 4.15.3.1 有明确的临床检验专 业技术人员资质要求 C 医院若设置有分子 生物学实验室、HIV初 筛实验室等”，则检验人 员经培训考核
43、后持卫生 行政管理部门核发的上 冈证方可独立工作。检验科、科教 科 分子生物学实 验室、HIV初 筛实验室等检 验人员相关培 训、考核 4.15.3.2 不同实验室组织有针 对性的上岗、转岗、定期培训及考核，对 通过考核的人员予以 适当授权 C 1、不同实验室应组织 有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过 考核的人员予以适当授 权。B 有职能部门监督检 查，评价培训效果。A 培训及考核记录完 整，有授权人员的定期评 价，工作人员无超权限范 围操作。检验科、科教 科、人事科、医务科 检验科 不同实验室轮 岗定期培训 4.15.4.5 实验室与临床建立有 效的沟通方式 B 定期对咨询情况和沟
44、 通信息进行总结分析，针 对共性问题，开展培训。检验科、科教 科 39 全院医护人 员检验科与临 床沟通、总结、培训会 4.15.6.2 有完善的标本米集运 输指南，交接规范，检验回报时间控制等 相关制度 C 对临床相关人员进行 定期培训。检验科、科教 科 40 全院护 士标本采集、运输培训定期 4.16.2.3 有具备病理专业资质 的技术人员制作细胞 涂片、石蜡切片、冰 冻切片、免疫组化，其质量与时限复合相 关规疋 C 出具病理诊断报告的 医师具有临床执业医师 资格并具备初级以上病 理学专业技术职务任职 资格，经过病理诊断专业 知识培训或专科进修学 习 13 年。B 1、继续教育与技能培 训
45、人员 90%2、对技能 培训考核不合格人员，有 再培训的记录。检验科、科教 科 病理科 病理诊断专业 知识培训 培训、考核、再培训 十六、病 理管理 与持续 改进 4.16.6.1 病理检查的质量管理 措施到位 C 有开展质量与安全管 理培训教育的相关制度 与程序。病理科、科教 科 病理科 质量与安全管 理培训 十七、医 学影像 管理与 持续改 进 4.17.1.3 科室有必要的紧急意 外抢救要的药品器 材，相关人员具备紧 急抢救能力，有与临 床科室紧急呼救与支 援的机制与流程 B 科室人员熟悉紧急意 外抢救预案流程，相关人 员经过培训，具备紧急抢 救的能力。放射科、科教 科 医学影像科紧 急
46、意外抢救流 程培训全 院心肺复苏培 训 绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教育第早医院功能任务第早医院服务四应急管理开展全员应急培
47、训和演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体 4.1742 有受检者和工作人员 防护措施 B 有对新员工进行放射 防护器材及个人防护用 品使用方法培训。A 有员工定期进行放 射安全防护培训证书或 资料。放射科、科教 科 医学影像科新 员工放射防护 器材及个人防 护用品使用方 法培训 4.17.5.1 有科室质量与安全管 理小组，能够用质量 管理工具，开展质量 与安全管理，持续改 进科室医疗质量 C 有质量与安全管理工 作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。放射科、科教 科 医学影像科质 量与安全管理 培训计划、培 训 十八、输 血管理 与持续 改进 4.18.1.1 依据输血管理的法 律、
48、法规和临床输血 技术规范制疋输血管 理文件 C 有组织全院性输血相 关的法律、法规、规范、制度的培训记录。检验科、医务 科、科教科 41 全院医护、检验科输血相 关法律、法规、规范、制度培 训 4.18.1.2 医院有临床输血反应 处理规范和应急用血 预案、米集血标本等 制度与流程，并遵循 C 相关制度、流程的培 训与教育，并有记录。（输 血不良反应处理规范；应 急用血预案；用血申请流 程，用血流程和输血管理 流程；有采集血标本的流 程）检验科、科教 科 42 全院医护、检验科输血不 良反应处理规 范；应急用血 预案；用血申 请流程，用血 流程和输血管 理流程；采集 血标本的流 程培训 4.1
49、8.2.1 输血科（血库）人员 结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定要 求 工作人员具备输血、检 验、医疗、护理等专业知 识，并接受相关理论和实 践技能的培训和考核。检验科、科教 科、护理部 检验科 输血、检验、医疗、护理等 相关理论培 训实践技能培 训 4.18.3.2 开展对临床医师输血 知识的教育与培训，促进临床合理用血 C 为临床医师、护士提 供输血知识的教育与培 训，每年至少一次。检验科、科教 科、护理部、医务科 43 全院医 护输血知识教 育培训 1 年 1 次 4.18.5.3 有临床输血过程的质 量管理监控及效果评 价的制度与流程 C 为患者输血的护士须 经输血过程的全方位培
50、训。检验科、科教 科、护理部 44 全院护 士输血过程全 方位培训（血 液管理制度、输血过程）绩培训笔记二培训要求不同的培训培训要求也不尽相同部分培训要求对培训内容完全掌握在评审细则上该部分内容要求相关人员知晓则相关人员必须牢牢记住如工作制度岗位职责诊疗规范等其余培训应掌握考核试题内容评审专家会试题被抽查时必须回答正确培训考核尽量不要每人每次都是满分试题无体现持续改进过程三全院培训医务科需保留培训计划培训通知签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训个人需保留培训笔记四科室内培训科室内保留材对的主要突发事件及应对策略定期进行灾害易损性分析对应对的重点进行调整对相应预案进行修订并开展再培训与教