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1、XXXXXX医院 2015年病历质控管理方案 根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管 理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院 病案管理委员会研究决定，制定 2015 年病历质控管理方案。总体目标 落实XXXXXX医院出院病历归档管理规定（阿医医务发2014第 2 号）的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按XXXXXX医院病历质量评 分标准对终末病历进行质控，将甲级率在 90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级 病历控制在零。对 16 项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历 控制在 10%以内。一、组织领导
2、为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。（一）领导小组及质控成员 组 长：曹云峰 副组长：李洪波 李雅娟 病案质控组成员：何丽君 张国云 赵玉荣 朝鲁蒙 轩宗海 郑伟坤 李清 玉 王艳秋 孙晓亮 赵显娜 巴 图 史向丽（二）具体实施 1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问 题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按 20%抽查，按时完 成任务，做好病历等级统计，填写XXXXXX医院终末病历质控反馈表（以下简 称反馈表）。3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进
3、行修 改。4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。三、实施办法（一）基本说明 1终末病历总分 100 分，甲级病历分，乙级病历分，丙级病历 75 分以下。标准 中所列否决项共计 59 项，其中单项否决（丙级病历）项目共计 16项，单项否决（乙 级病历）项目共计 43 项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超 过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能 涉及的，可说明理由直接扣分。2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项 否决（乙级病历）者应
4、判定为丙级病历。（二）奖惩方法 1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励 50 元，对责任医师罚款 100 元。2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励 10 元，对相关责任医师 20 元。3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款 50 元，漏报一 份乙级病历罚款 10 元。4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案 质控员罚款 10元/份/天 5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款 5 元/份/天 质量和医疗安全做好运行病历和终末病历的内涵质量管理经医院病案管理委员会研究决定制定年病历质控管理方案总体目标落实医院出院病历归档管理规
5、定阿医医务发第号的要求及时归档出院病历各级质控医师严格按医院病历质量在零项乙级单项否决的病历控制在以内一组织领导为保障本方案的总体目标能够落实本院成立了领导组织一领导小组及质控成员组长曹云峰副组长李洪波李雅娟病案质控组成员何丽君张云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙汇总到月召开的科室内医疗质控会并讨论整改措施由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按抽查按时完成任务做好病历等级统计填写医院终末病历质控反馈表以下简称反馈表由医务科将反馈表返回给相关责任医师6.要求各科室甲级病案率90%每下降 1%寸相关科室罚款 50元。四、总结经验 认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标
6、，为病案管理委员会制 定相关病案管理制度及措施提供依据。附件 1:XXXXXX医院终末病历反馈表 附件 2:XXXXXX医院病案质控登记 XXXXXX医院医务科 2015 年 5 月 19日 附件 1 XXXXXX医院终末病历质控反馈表 病历问题内容：XXXXXX医院病案管理 委员会 日期：年 丿 日 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 问题病历号 质量和医疗安全做好运行病历和终末病历的内涵质量管理经医院病案管理委员会研究决定制定年病历质控管理方案总体目标落实医院出院病历归档管理规定阿医医务发第号的要求及时归档出院病历各级质控医师严格按医院病历质量在零项乙级单项否决的病历控制在以内一组织领导为
7、保障本方案的总体目标能够落实本院成立了领导组织一领导小组及质控成员组长曹云峰副组长李洪波李雅娟病案质控组成员何丽君张云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙汇总到月召开的科室内医疗质控会并讨论整改措施由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按抽查按时完成任务做好病历等级统计填写医院终末病历质控反馈表以下简称反馈表由医务科将反馈表返回给相关责任医师xxxxxx医院终末病历质控反馈表 问题病历号 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 病历问题内容：xxxxxx医院病案管理 委员会 日期：年 丿 日 xxxxxx医院终末病历质控反馈表 问题病历号 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 病历问题
8、内容：xxxxxx医院病案管理 委员会 日期：年 丿 日质量和医疗安全做好运行病历和终末病历的内涵质量管理经医院病案管理委员会研究决定制定年病历质控管理方案总体目标落实医院出院病历归档管理规定阿医医务发第号的要求及时归档出院病历各级质控医师严格按医院病历质量在零项乙级单项否决的病历控制在以内一组织领导为保障本方案的总体目标能够落实本院成立了领导组织一领导小组及质控成员组长曹云峰副组长李洪波李雅娟病案质控组成员何丽君张云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙汇总到月召开的科室内医疗质控会并讨论整改措施由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按抽查按时完成任务做好病历等级统计填写医院终末
9、病历质控反馈表以下简称反馈表由医务科将反馈表返回给相关责任医师附件 2 xxxxxx医院病案质控登记（_ 科）日期 应归档 病案数 实际归 档病案 数 质控 病案 数 质控病案号 质控医师 签字 甲级 乙级 丙级 质量和医疗安全做好运行病历和终末病历的内涵质量管理经医院病案管理委员会研究决定制定年病历质控管理方案总体目标落实医院出院病历归档管理规定阿医医务发第号的要求及时归档出院病历各级质控医师严格按医院病历质量在零项乙级单项否决的病历控制在以内一组织领导为保障本方案的总体目标能够落实本院成立了领导组织一领导小组及质控成员组长曹云峰副组长李洪波李雅娟病案质控组成员何丽君张云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑
10、伟坤李清玉王艳秋孙汇总到月召开的科室内医疗质控会并讨论整改措施由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按抽查按时完成任务做好病历等级统计填写医院终末病历质控反馈表以下简称反馈表由医务科将反馈表返回给相关责任医师 合计 质量和医疗安全做好运行病历和终末病历的内涵质量管理经医院病案管理委员会研究决定制定年病历质控管理方案总体目标落实医院出院病历归档管理规定阿医医务发第号的要求及时归档出院病历各级质控医师严格按医院病历质量在零项乙级单项否决的病历控制在以内一组织领导为保障本方案的总体目标能够落实本院成立了领导组织一领导小组及质控成员组长曹云峰副组长李洪波李雅娟病案质控组成员何丽君张云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙汇总到月召开的科室内医疗质控会并讨论整改措施由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按抽查按时完成任务做好病历等级统计填写医院终末病历质控反馈表以下简称反馈表由医务科将反馈表返回给相关责任医师