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1、附件（二）娄底市第一人民医院医技科室医疗安全管理综合考评细则 考核内 容 考核方法 分 值 考 核 情 况 得 分 科 室 医 疗 安 全 基 础 管 理 4 0 0 分 医疗卫 生法律 法规管 理 医务人员在诊疗活动中严格执行医疗卫生法律法规、部门规章。发现违规违章一次扣 15 分，发现二处违章违规，不得分；发现 三处或以上违章违规，倒扣 15 分。以检查或投诉后调查结果为 准。30 制度和 岗位职 责 全科人员熟悉娄底市第一人民医院医疗制度汇编中与本科 有关的各项规早制度，明确自己冈位职责。抽查三人，要求能 回答其主要内容。一人回答不全，扣 5 分，二人回答不全，扣 15 分；三人均回答不
2、全，不得分。30 医疗安 全管理 持续改 进 科室应成立医疗安全领导小组，任务职责明确。未成立者不得 分，任务职责不明确者扣 5 分。1 5 科主任（或专业负责人）主动征求临床意，相互沟通，随时改 变工作方法和工作流程。每季度至少 1 次，并有详细记录。检 查记录本，无记录本者不得分，有沟通、有改进但记录不全扣 10 分；沟通后无改进扣 20 分。40 科室有医疗安全持续改进实施方案。无实施方案不得分；有方 案无实施扣 15 分。20 医疗服务管理卷宗分类归档整齐规范。不整齐规范者扣 5 分。15 科室应建立医疗安全学习和“三基三严”培训考核记录本，每 月至少有一次医疗安全学习和“三基三严”培
3、训，缺一次扣 10 分。20 按要求按时参加医院组织的医疗业务、医疗安全培训活动，每 缺一人扣5 分，三基考试没缺一人次扣 10 分，产假、丧假外的 请假或考试不及格扣 5 分。医院领导冋意的公差、产假、丧假 不扣分。70 应急预 案管理 科室有医院辅助科室危急重症和大型医疗设备突发故障处置应 急预案。无预案不得分，预案不全扣 10 分。20 科室工作人员熟练各种应急预案主要流程和内容，工作人员不 熟悉应急预案，每人扣 10 分。20 医疗纠 纷和医 疗缺陷 管理 建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本，无登记本不得分。登记不全 扣 5 分。10 科室自觉执行医疗纠纷处理流程和医疗不良事件报告制度，未
4、按程序执行一次不得分，超过一次，按每次倒扣 10 分。20 发生医疗纠纷和医疗缺陷及时剖析，分析原因、总结经验和责 任追究。每缺一项扣 10 分。25 基础记 录及检 有危急值报告和记录，无制度无记录者不得分，发现漏记 1 次 扣 2 分，漏报 1 次扣 5 分 10 查资料 保管 各种检查登记、统计及时、规范，无登记不得分，漏记 1 次扣 5 分 10 应该保存的各种检查资料，保存完好，借阅制度健全（如：借 片制度），操作流程清晰，执行严格，未按规定执行，每次扣 10 分。20 新技术 新项目 管理 新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出 书面论证报告，报医务科，经医院技术委
5、员会讨论审批后方可 实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣 5 分。10 安全带 习带教 管理 实习、进修人员需经医务科同意。科室应有接收实习、进修人 员登记本，记录本上有带教老师签名。无登记本者不得分。记 录不全扣 2 分。5 实习冋学在带教老师指导下从事临床实习，发现实习冋学单独 从事诊疗活动，不得分，每次倒扣 5 分。10 检查 报告 F=p 曰.质里 100 分 报告审 核签发 报告单须由具有报告权的医师签发，报告单须有手写签名，签 名清晰易辨认。抽查报告单，凡发现由无报告权人员签发报告 或代发报告或无报告人签名，不得分；严格执行检查报告审核 制度，抽查报告单，凡发现执行有缺陷的扣 5
6、分/份。30 报告准 确率 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报 告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符 合率95%。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣 5 分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较 大，扣 5分/份。其他医技科室考核：检查报告书写（或打印）规范，清晰，诊 断明确，无漏诊、误诊。抽查报告单，不符合要求扣 1 分/张，误诊、漏诊不得分。50 报告及 时性 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间W 48 小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查 开始
7、至出具结果w 30 分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时 间w 30 分钟。急诊检查自检查开始至出具结果w 30 分钟。其余 项目按规定时间发出。发现一例超时报告结果的扣 10 分。20 医疗 制度 和操 作规 程 300 分 质量管 理制度 制疋质量管理制度，科至有本专业质量控制标准。未制疋的不 得分，制度有缺陷的扣 5 分 30 值班、交接班 制度 值班、交接班制度，检查记录本，无记录本者不得分，记录不 全每缺 1天扣 1 分；值班医师坚守工作岗位，依据医院检查，科室反馈，脱岗一人次扣 15 分，累计两人次或以上不得分，并 按医院有关规定处理。30 会诊制 度 常规会诊应在 24 小时内完
8、成，急会诊被邀人员须在 10 分钟内 到位，未按时会诊，每次扣 10 分。会诊意见不正确，延误诊治 倒扣 10分；因未及时会诊或下科室床旁检查，延误诊治，倒扣 10 分。20 质量追踪、疑难病例讨论随访登记制度。检查记录本。无记录 本者不得分，记录不全扣 5-10分。30 生医疗法律法规安全管理医务人员在诊疗活动中严格执行医疗卫生法律法规部门规章发现违规违章一次扣分发现二处违章违规不得分发现三处或以上违章违规倒扣分以检查或投诉后调查结果为准基础管理分制度和岗全科人员熟悉娄要内容一人回答不全扣分二人回答不全扣医疗安全管理持续改进分三人均回答不全不得分科室应成立医疗安全领小组任务职责明确未成立者不
9、得分任务职责不明确者扣分科主任或专业负责人主动征求临床意相互沟通随时改变工作方进扣分科室有医疗安全持续改进实施方案无实施方案不得分有方案无实施扣分医疗服务管理卷宗分类归档整齐规范不整齐规范者扣分科室应建立医疗安全学习和三基三严培训考核记录本每月至少有一次医疗安全学习和三基三严培训 受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反 规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任 自负。10 遇到疑难问题，或检查结果与临床诊断有明显异常时，即时申 请上级医师会诊后，方可发出检查报告。20 抢救制 度 严格执行辅助科室危急重症患者抢救制度，当班人员熟悉辅助 科室危急重症患者抢救制度主要
10、内容。无制度不得分；有制度 不熟悉扣 10-20 分。30 基础抢救设施齐全、完好，时时处于备用状态。基础抢救设施 不完好不得分。20 查对制 度 认真执行查对制度，确保检查部位准确，避免差错事故发生。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分。40 危急值 制度 严格执行危急值报告制度，无记录本，不得分。无记录的不得 分，执行不到位的扣 20 分。30 操作规 程 科内各种检查技术操作规程有书面资料可查，内容规范全面。缺一项大型设备操作规程，不得分。操作规程不全面或不规范 扣 20 分。工作人员不熟悉操作规程，每人次扣 20 分。超过三 人
11、或以上不熟悉操作规程，每人倒扣 20 分。40 医疗 安全 目标 管 200 分 医疗安 全目标 管理长 效机制 科室有医疗安全目标管理领导小组并职责明确。无领导小组不 得分，职责不明扣 5 分。10 科室医疗安全管理目标无资料可查，不得分。有目标无实施方 案，扣 5分。10 科室有医疗安全预警制度可查，并严格执行。无制度不得分；有制度但未执行或无登记不得分。30 医疗纠 纷的防 范 做好医疗纠纷的防范，避免医疗纠纷的发生，发生医疗纠纷根 据纠纷性质予以扣分。1、发生难以避免但存在缺陷的医疗纠纷一起扣 30-50 分。2、发生可以避免的医疗纠纷一起不得分，根据以下情况倒扣分：给医院直接经济损失
12、在 20000 元以内倒扣 10-20 分；给医院直 接经济损失在 2-5万元倒扣 20-30 分；给医院直接经济损失在 5 万元或以上倒扣 30-50 分；因上述原因给医院造成重大影响 者，另倒扣 20-30 分。3、考核周期内，发生多起医疗纠纷，根据风险情况，另倒扣 100 医疗安 全目标 管理责 任状 医院与科至，科至与个人之间层层签订医疗安全责任状。一人 未签订扣1 0 分，科室未与医院签订，扣3 0分。50 备注：未注明倒扣分值的考核款项，其扣分值最多不超过该款项分值。生医疗法律法规安全管理医务人员在诊疗活动中严格执行医疗卫生法律法规部门规章发现违规违章一次扣分发现二处违章违规不得分发现三处或以上违章违规倒扣分以检查或投诉后调查结果为准基础管理分制度和岗全科人员熟悉娄要内容一人回答不全扣分二人回答不全扣医疗安全管理持续改进分三人均回答不全不得分科室应成立医疗安全领小组任务职责明确未成立者不得分任务职责不明确者扣分科主任或专业负责人主动征求临床意相互沟通随时改变工作方进扣分科室有医疗安全持续改进实施方案无实施方案不得分有方案无实施扣分医疗服务管理卷宗分类归档整齐规范不整齐规范者扣分科室应建立医疗安全学习和三基三严培训考核记录本每月至少有一次医疗安全学习和三基三严培训