《老年公寓入住协议书_-.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年公寓入住协议书_-.pdf（18页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、老年公寓入住协议书 老年公寓入住 协 议 书 甲方_ 电话_ 地址_ 乙方（入住人)_ 性别_出生日期_文化程度_ 婚姻状况_ 护理等级_ 既往病史_ 身份证号码_ 原工作单位_ 家庭住址_ 丙方（委托人）_ 电话_ 身份证号码_ 与乙方关系_ 老年公寓入住协议书 乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料：1、入住人身份证或者户口本以及复印件两份。2、入住人免冠两寸照片四张。3、入住人县级人民医院近期一个月体检表或者体检报告。4、送养人身份证以及复印件两张。5、居住权证复印件。6、交费收据复印件。乙方和丙方应当如实地提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。入住
2、期限：本协议期限为_年（月），自乙方入寓之日起计算，即_年_月_日起至_年_月 _ 日止。合同到期时，如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保，乙方或者丙方应该提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理岀寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保，三方再续签协议。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即
3、年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 第一章 总则 为加强养老机构管理，更好地保障休养员正常生活，切实维护各方合法权益，依据国家有关法律、法规，经甲、乙、丙三方协商自愿签订本协议。第一条 经实地考察，乙方申请自愿入住甲方公寓，接受甲方提供养老服务，并愿意向甲方支付相应费用，甲方根据乙方申请，经入院评审，并在乙方无传染性疾病、无
4、精神类疾病史以及目前无急待在医院治疗情况下，同意乙方入住本公寓。第二条 乙方在入住前，应向甲方提供近期一个月内医疗机构出具体检报告内容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖检查化验）。甲方根据乙方提供体检报告对乙方身体健康状况进行综合测评。经三方协商一致：乙方住在甲方_房，护理等级暂定为_级。第三条 丙方作为委托人同意乙方履行本协议各项付款义务担保人，负连带担保责任，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或者解除之日止。乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人，代理处置乙方在本协议事项下相关事务，丙方为此表示同意。丙方作为委托人，应承担对乙方相关监护责任和义务。第二章 甲方权利和义务 病史身份证号
5、码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公
6、寓入住协议书 第一条 甲方应依法维护乙方合法权益。第二条 甲方应每年组织为乙方做一次定期检查，并建立健康档案。乙方应该参加，费用自理。第三条 甲方要经常组织休养员进行必要情感交流，有义务按约定为乙方提供住宿、饮食、娱乐场所，帮助休养员进行心理调适和处理好其他休养员之间关系。第四条 甲方应该重视乙方健康生活习惯和提出合理要求，尽最大可能满足休养员合理要求。第五条 甲方按照护理标准向乙方提供相应护理等级服务。乙方在住养期间，如健康状况发生变化，甲方有权相应调整其护理等级和床位，并及时书面通知乙方或者丙方。第六条 如乙方患病需要去医院治疗时，甲方应该及时通知丙方。遇到特殊紧急情况，甲方本着人道主义，
7、有权紧急处置，所涉及各项费用由乙方（或者丙方）负责承担。甲方不承担乙方住院期间陪护。第七条 甲方应该保证内部设施安全，为休养员提供安全、舒适生活环境。对以下情况甲方不负法律责任，但有义务提供必要应急帮助和救助：（1）乙方在自行走动或活动时发生跌倒骨折、身体损伤等事故。（2）乙方受寒、腹泻、感染、长期卧床并发褥疮，原有病情加重或者慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方
8、有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书（3）乙方在自行饮食时出现吞咽阻塞而造成窒息情况。（4）乙方服用自配药品出现任何后果。（5）乙方食用携带来外来食物出现任何后果。（6）乙方因自身原因造成走失或者纠纷。（7）乙方在住养期间因非甲方护理内容而发生
9、事故和意外。第八条 对乙方在甲方院外发生一切问题，甲方不负担责任。第九条 甲方原则上不提供乙方贵重物品保管服务，对乙方日用品等其他钱物遗失，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。若乙方却无保管能力，甲方根据条件允许，可代为保管经乙方、丙方共同委托贵重物品。第十条 在乙方入住期间，如发现有以下情况之一，甲方有权解除协议并通知乙方出院：（1）患有传染性疾病。（2）患有精神类疾病或者精神不正常症状。（3）有自残、自杀倾向。（4）严重妨碍其他老人正常生活。（5）无视甲方规章制度，屡次违反并且教育无效。（6）无正当理由拖欠各项费用超过一个月。（7）入住双人间拒绝别老人入住。（8）其他原因甲方认为乙方不宜继续
10、在甲方修养。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方
11、公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书（9）乙方因病住院或者其他原因超过一个月不在公寓居住。（10）乙方私自外出超过十天。（11）乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响。（12）丙方不履行协助义务，经催告仍不履行。（13）丙方经济状况恶化，丧失担保能力，丧失行为能力或者被限制人身自由，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换。第三章 乙方权利和义务 第一条 乙方在入住前要根据本协议要求内容，如实向甲方反映本人基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员等，入住时应当保证无精神类疾病、无传染性疾病以及适合过集体生活。第二条 乙方必须参加团体人身意外伤害保险，费用自付。第三条 乙方享受甲方提供住宿、膳
12、食以及护理标准规定相应护理服务。第四条 乙方对甲方服务质量和服务态度有权提出意见、批评、建议，或向上级主管部门进行投诉。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生
13、活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 第五条 乙方自觉遵守甲方其他各项规章制度，与其他休养员和睦相处。乙方要爱护公寓内公共财物和他人物品，损坏物品，照价赔偿。第六条 乙方在事先约定允许自由外出情况下外出，应在外出前告知甲方值班人员，同时告知去向、能联系方式以及大致回公寓时间。对于事先约定不能外出者，请按约定实行，特殊情况时应该与甲方和丙方协商。外出期间乙方要为自己行为承担一切责任。第七条 乙方因故暂时终端休养保留床位，应按照规定按时向甲方缴纳费用。第八条 乙方身体不适，应主动配合甲方接受
14、医疗诊治，费用由乙方自理。第九条 乙方如有第二章第十条规定情况，甲方有权解除协议，乙方应自觉出院，不得借故拖延。第十条 乙方根据自身条件和身体健康状况需要，有权提出改善生活、饮食、护理要求，对超出原标准服务应承担相应费用。第十一条 乙方有权提出终止协议要求，但必须提前三天告知甲方。第十二条 乙方需要按时缴纳住养期间发生各项费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应及时结清。第十三条 乙方享有本协议所约定权利，须以乙方及丙病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入
15、住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 方共同履行本协议约定义务为前提条件。第十四条 乙方外出当月累计 10 天以上或者连续超过 7天，甲方根据实际天数退还伙食费。第四章 丙方权利和义务 第一条
16、 丙方自愿为乙方承担付费和担保义务。第二条 丙方有权对甲方为乙方在休养期间提供服务进行监督，有权向甲方主管部门投诉。第三条丙方按照甲方规定作息时间，定期探望乙方。乙方在住养期间遇到问题，丙方在接到甲方通知后应及时处理。第四条 丙方应如实反映乙方心理特征、健康状况以及思维状况有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情况。在乙方入住后身体状况发生较大变化时，为了其他休养员以及乙方利益，丙方与甲方一起按规定做好转院或离院工作。第五条 丙方应在接到甲方护理等级更改通知之日起七日内提出不同意见，否则视为同意。第六条 丙方在乙方患有较重或突发性疾病时，有义务将乙方送往医院治疗，乙方在医院一切事宜由丙方处置。第七条
17、 如乙方在甲方住养期间突发病故，丙方接到甲方通知后应及时负责处理善后事宜。如不及时处理，甲方有病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据
18、国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 权在当日内送殡仪馆并向丙方收取所产生一切费用。第八条 出现本协议第二章第十条情况，甲方解除协议时，丙方应无条件接纳乙方出院。第九条 在乙方住养期间，丙方应将自己住址、电话、联系方式如实地告知甲方，如有变化，应及时告知变更，否则，丙方承担产生后果和相应责任。第十条 丙方应协助乙方并确保按协议约定和按时缴纳乙方在住养期间发生一切费用。第十一条 如乙方造成他人损失时，丙方须承担连带责任。第十二条 休养员病故，甲方通知丙方立即将其遗体送往殡仪馆。在公寓停留期间不得焚烧纸品，不得鸣放烟
19、花爆竹以及从事各种吊唁活动，违者按有关规定处理，或给公寓其他老人造成伤害，应承担相应责任。第十三条 本协议未尽事宜由三方协商解决。本协议关于乙方、丙方权利义务约定，并不免除对乙方有法定赡养义务其他人员法定责任。第十四条 丙方有协助甲方照料乙方义务。乙方在入寓期间如有思想、生活、医疗等方面问题需要丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。第五章 费用以及支付方法 第一条 乙方于合同签订时一次性缴纳 4000 元作病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张
20、入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 为押金，用于乙方住养期间备用，在终止时，按实结算后无息返还。乙方在住养期间损坏甲方财物等情况，则甲方有权动用押金冲抵。乙方、丙方不得以缴纳了押金或者押金
21、余额可抵充而拖欠费用。已经抵充押金，乙方或者丙方及时补充。第二条 如果乙方未缴纳押金，如有需要，甲方有权在乙方已缴纳会员费中扣除相应部分费用，同时通知乙方补齐扣除费用。第三条 乙方在甲方住养期间费用主要指床位费、服务费、医疗费、伙食费、电费等项目。第四条 费用结算：住养人必须在每个月 8 日（阳历）前把上月所需缴纳费用交齐。第五条 乙方因故终止在甲方住养期间，丙方应及时办理出院手续。不足半个月，按半月计算，超过半个月按全月计算，伙食费按实际天数计算收取。第六条 乙方在甲方住养期间发生医疗费用由乙方或者丙方结算。乙方如遇到重病、急病需要抢救，一切费用由乙方或丙方负责。第六章 违约责任 第一条 甲
22、方没有按约定提供服务，甲方应承担相病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考
23、察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 应责任。第二条 乙方、丙方违反法律法规及甲方各项规章制度，造成一切后果，由乙方、丙方承担相应赔偿责任。第七章 特别约定 出现疾病或者意外伤害等紧急事件处理：第一条 如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，必要时直接联系 120 急救中心，甲方对乙方在医院期间治疗不承担任何责任和陪护。第二条 乙方在入住期间，发生非甲方责任人身意外伤害时，甲方不承担任何责任。第三条 乙方在入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担责任程度，甲方给予适当经济补偿，但补偿设有最高限制：最高不得
24、超过所交费三个月入住费用。若协商不成，依法提交甲方所在地人民法院给予解决。第八章 免责条款 病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国
25、家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 下列情况之一，甲方不承担责任：（1）乙方自伤、自残、自杀、突发疾病、猝死。（2）乙方隐瞒病情造成后果。（3）乙方外出期间发生事件。（4）协议解除后，乙方滞留在甲方期间发生事件。（5）乙方因伤害他人。（6）乙方在甲方入住期间，非甲方所能预料和控制情况下所发生意外事故。第九章 其他约定 第一条 如丙方一旦丧失履约能力，原协议自动终止，需与第三人自愿履行丙方义务另行签订协议。第二条 如乙方病故，协议自行终止，费用以结算日为准。第三条 甲方入院告知书、入院登记表、健康状况陈述书为本协议
26、不可分割组成部分，由乙方、丙方如实填写，否则，承担由此造成一切法律责任。第四条 本协议如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第五条 本协议未尽事宜，由三方另行商定补充。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担
27、保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 甲方：盖章：乙方：休养人 签字：丙方：委托人 签字：院方代表：签字：时间：年 月 日 附件一:入院告知书 尊敬入住人及家属：病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权
28、解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 首先向入住人及家属表示热烈欢迎，希望在将来日子里，在大家支持和配合下，我们服务能够得到入住人及家属满意！入住人入住本院以后，随着年龄增加，入住人各个器官组织及各项生理功能逐渐减弱，对疾病易感性增强，所以，常会引
29、起各种疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症特点。因此，本院将对每个入住人加强服务照料，但是，入住期间，常常因为入住人身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜。如：1、突发心、脑血管疾病，或导致“猝死”。2、由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况。3、体弱多病，长期卧床入住人，虽然尽心尽力护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）。4、由于身心疾病，入住人行为不能自控，会出现自伤、自杀、自残或者伤害他人等行为，本院再次特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。如果因
30、为本院服务不当，造成入住人损失时，本院承担限额赔偿责任。请入住人及家属慎重考虑，详细审查入住人入病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依
31、据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 住协议第七章、第八章关于特别约定、免责条款。领会各条款含义及法律后果，确认无异议后，再做出是否签订入院协议书。另需说明：（1）本院为了入住人本人和其他入住人利益，可能对入住人实行安全保护措施，希望予以理解和配合。（2）入住人在院入住期间，出现病情变化，突发病、意外事故时，院方会立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。特急情况下，院方求救 120直接把乙方送往医院救治，家属应及时赶到医院负责办理治疗或住院手续。费用由入住人家属承担，本院不派人员护理。（3）入住人应参加
32、团体人身意外伤害保险，费用自理。鉴于入住人入住本院之后可能出现状况，特此提前向入住人及家属告知，谢谢大家配合！以上所提及内容，入住人及家属知晓后表示理解和配合，请在下方签字。本告知一式三份，家属拿一份，院方拿两份。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担
33、保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 我愿意托付 老年公寓照顾 入住人！入住家属签字：签名者与入住人关系：（单位盖章）年 月 日 附件二 纳诺老年公寓入住申请表 申请人姓名 性别 出身年月 身份证号码 联系电话 家庭住址 病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四
34、张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 健康状况 病历记录 子女情况 姓名 关系 工作单位及家庭住址 联系电话 子女代表意见 子女签名：年 月 日 申请房间号 实际入住房间 附件三 健 康
35、状 况 陈 述 书 入住人姓名 家属姓名 与入住人关系 入住人病史介绍 病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙
36、丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养老年公寓入住协议书 1、该介绍是入住人入院时家属填写，必须如实陈述，否则出现后果自负。2、介绍病史应该是入住人入院前所有患病情况，越详细越全面越好。病史身份证号码原工作单位家庭住址丙方委托人电话身份证号码与乙方关系老年公寓入住协议书乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料入住人身份证或者户口本以及复印件两份入住人免冠两寸照片四张入住人县级人民医院近期一供上述材料不得弄虚作假否则甲方有权解除合同并由乙方和丙方承担一切后果入住期限本协议期限为年月自乙方入寓之日起计算即年月日起至年月日止合同到期时如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保乙方或者丙方应该续签协议老年公寓入住协议书第一章总则为加强养老机构管理更好地保障休养员正常生活切实维护各方合法权益依据国家有关法律法规经甲乙丙三方协商自愿签订本协议第一条经实地考察乙方申请自愿入住甲方公寓接受甲方提供养