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1、 医疗质量考核组9月份考核分析报告 医疗质量考核组9月份对医疗质量与安全管理进行了检奁、督导。查出医疗缺陷247项，共计扣分485.5分，加分项4项，共计 61分。现将考核结果分析如下：一、临床科室重点工作管理 1、无菌技术操作原则现场考核 对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原 则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在 平时换药操作过程中未严格执行。原因分析:无菌操作观念不强,无菌技术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见:加强对无 操作原则的学习z强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员,尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组
2、将加强检査考核。2、输血专项检查 本月对输血相关问题进行检直，发现的问题有：输血申请单填写 不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是 上级检查的一项内容，本月检査过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的 观察情况，对输血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相关记录,将无法体现输血过程中对病情的观 察、输血的效果等情况。整改意见：学习输血相关知识,严格掌 握输血指征,规范输血记录内容,按时限及时完成记
3、录。.3、临床路径管理 全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况入径病历746 例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径 的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室 不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内 容大多表现为：入径多少例,下一步争取增加入径病例等。记录 的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同,存在会议未开，只 做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将临床路 径管理报表以电子版的形式上报医务科,过期视为未报。科室 临床路径管理小组会议是对I缶床路径管理病例工作的总结与改 进，科室小组成员要各司其责,会议要落实到实处，内容
4、要体现 出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。二、病案质量管理 为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写规范进行了培训 学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况,如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分 析：1、部分科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。2、管床医生工作不到位：如出现报告单错放问题，医生未能做到及 时检查报告是否计扣分分加分项项共计分现将考核结果分析如下一临床科室重点工作管理无菌技术操作原则现场考核对手术室及外科进行专项检查发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面实际操作中不能严格遵守无菌原则部分人员在平时换药作原则的学
5、习强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行加强对低年资人员尤其新上岗人员的培训管理提高认识医疗质量考核组将加强检査考核输血专项检查本月对输血相关问进行检直发现的问有输血申请单填写不规范输血记录内项内容本月检査过程中发现有输血目的填写不全申请填写字迹不易辨认申请人资质错误诊断填写不规范情况输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握对输血过程的观察情况对输血效果的评价也能体现输血的必要性合理性如果单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况z质控及上级医师质检、审签病历时未能 发现。科室病人普遍较多,存在病程打印不及时、病历
6、签字不及 时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多,导致不能及时发现纠正。整改意见：1、对科室模板进行检查完 善,管床医师打印前注意检宜，避免粘贴、文、各种检查报告单 及时回归病历”当班病程及时打印,2字错误出现。.易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。3、上交病历前 管床医师应注意自奁，避免上交病历前工作集中，单靠质控医生 检奁易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上 级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个环节都做到 位才能保证质量。三、医疗质量与安全管理 1、制度管理 经过3个月的考核，部分科室仍未重视，科室医疗质量与安全管 理小组人员未做更新，落实
7、每月质量自奁、季度分析方面存在应 付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只体现 在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心 中有数。在此重点提出，部分科室在检查时不能配合，出现科 主任不在,资料在他那里、那部分资料在XXX那”他做手术 呢这样的推脱现像。整计扣分分加分项项共计分现将考核结果分析如下一临床科室重点工作管理无菌技术操作原则现场考核对手术室及外科进行专项检查发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面实际操作中不能严格遵守无菌原则部分人员在平时换药作原则的学习强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行加强对低
8、年资人员尤其新上岗人员的培训管理提高认识医疗质量考核组将加强检査考核输血专项检查本月对输血相关问进行检直发现的问有输血申请单填写不规范输血记录内项内容本月检査过程中发现有输血目的填写不全申请填写字迹不易辨认申请人资质错误诊断填写不规范情况输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握对输血过程的观察情况对输血效果的评价也能体现输血的必要性合理性如果改意见：每月质量自查、季度分析是提 高科室医疗质量的有效手段,科室每位成员均要提高认识,尤其 是科主任要起到带头组织的作用,要做好会议落实,记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处,危重患者要做到床旁交
9、班，值班医 师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时,脑子一片空白需翻阅病历査看病情。2、技术管理 科室三基考核、业务学习全院大部分科室有相关资料，但内容不 全面。有部分科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方 面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见:科主任 要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提 高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务水平。在 业务学习做到实处.的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等,建 议科室以半年为节点做出有针对性的科室培训计划并落实。3底疗核心制度落实 认真执行首诊负责制，对诊治病人按照疾病收住相应
10、科室，不得 推诿、乱收治,各种记录要完整及时。会诊要目的明确,填写申 请单要清楚，会诊时管床医师要陪同。不要滥用急会诊。四、医疗夜间总值班 9月份运行了新版医疗夜间总值班制度，将近一个月的运行后，发现计扣分分加分项项共计分现将考核结果分析如下一临床科室重点工作管理无菌技术操作原则现场考核对手术室及外科进行专项检查发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面实际操作中不能严格遵守无菌原则部分人员在平时换药作原则的学习强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行加强对低年资人员尤其新上岗人员的培训管理提高认识医疗质量考核组将加强检査考核输血专项检查本月对输血相关问进行检直发现的问有输血申请单填写不规范输血记
11、录内项内容本月检査过程中发现有输血目的填写不全申请填写字迹不易辨认申请人资质错误诊断填写不规范情况输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握对输血过程的观察情况对输血效果的评价也能体现输血的必要性合理性如果以下问题：1、未能全面执行夜查房内容，扣分的内容只是 停留在签字不及时，会诊单未签名等一些表面缺陷问题；2、部分科室之间存在人情关系，互相照顾，应付性的完成任务；3、私自换班、甚至让他人代査；4、各科室扣分标准不统一。整改 意见：值班人员需认真领会医疗夜查房内容为”六类病人”的医 疗核心制度落实情况及其他异常情况；统一按照医疗质量与安全 考核标准扣分；严禁人情分的出现；值班人员要根据值班表安
12、排 个人工作，遇到出发、急诊手术等情况需调班时要向医务科说明。鉴于以上情况”9月份夜直房不再做绩效分数对冲。总之,各临床医技科室重视程度逐步提高,科室绩效扣分的重点 在终末病历，尤其是夹错化验单、辅检结果未及时归档等方 面。科室管理、制度管理、技术管理、运行病历等方面科室认识 到了开展工作的重要性，但还是存在应付的情况。在医疗质量考 核组公示考核结果后，科室要做好相应缺陷的整改，使科室医疗 质量得到不断地提高。医疗质量考核组 日27月9年2016.计扣分分加分项项共计分现将考核结果分析如下一临床科室重点工作管理无菌技术操作原则现场考核对手术室及外科进行专项检查发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面实际操作中不能严格遵守无菌原则部分人员在平时换药作原则的学习强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行加强对低年资人员尤其新上岗人员的培训管理提高认识医疗质量考核组将加强检査考核输血专项检查本月对输血相关问进行检直发现的问有输血申请单填写不规范输血记录内项内容本月检査过程中发现有输血目的填写不全申请填写字迹不易辨认申请人资质错误诊断填写不规范情况输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握对输血过程的观察情况对输血效果的评价也能体现输血的必要性合理性如果