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1、姓名性别民族照片身份证号出生日期户口性质城镇（）农村（）详细住址困难类型低保家庭（）低保证号：低收入家庭（）认定日期：申请类型高龄老年人（）失能老年人（）申请日期联系电话个人账户 及开户行名 称代办人身份证号码代办人电 话与申请人关 系补贴金额元/月补贴形式现金1代金券1购买服务乡镇（街道 办事处）审核意见签字盖章：县（市、区） 民政局 审批意见签字盖章：一、申领对象为经济困难的高龄、失能老年人。二、同时符合重度残疾人护理补贴、经济困难的高龄、 失能老年人补贴的老年人，按照就高不就低的原则享受其中 一种补贴。三、经济困难的高龄、失能老年人，可叠加享受高龄津 贴。四、城乡特困供养人员不纳入经济困
2、难的高龄、失能老 年人补贴范围。五、申领补贴资金需提供资料。申请经济困难的高龄、 失能老年人补贴资金的老年人应提供个人居民身份证、最 低生活保障证或低收入家庭证明，失能老人需提供县级有 关鉴定机构出具的鉴定结果。填写湖北省经济困难的高龄、 失能老年人补贴资金申请审批表，提交给户籍所在地的乡 镇人民政府或街道办事处。六、领取补贴资金对象需要定期或不定期接受民政、乡 镇、街道或养老服务机构的复核。补贴对象家庭收入发生变 化或发生重大变故应及时向户籍所在地乡镇人民政府或街 道办事处报告。乡镇人民政府（街道办事处）每年6月底和 12月底向县级民政部门上报异动情况，县级民政部门进行集 中核对，据此调整经济困难的高龄、失能老年人补贴对象。填报单位（加盖公章）：时间： 年 月 日序号姓名性别身份证号户 籍 类 别日常生活 能力评估 等级补贴类别补贴 金额 （元）银行卡号家庭住址备 注失 能半 失 能自 理低保失 能老年 人护理 补贴经济困难 高龄老年 人养老服 务补贴特困失 能老年 人护理 补贴