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1、宁德市区公共租赁住房申请表编号：申请人姓名配偶姓名（未婚、离异、丧偶）身份证号码身份证号码户籍地址户籍地址户籍所在社区户籍所在社区落户时间落户时间月收入元月收入元优 先 保 障 情 况口申请家庭成员中属于全国、省、市级劳模，全国英模，市级以上见义勇为表彰对象；口申请家庭成员中有在服兵役期间荣立个人二等功、战时荣立个人三等功以上的；申请人属于在边远乡村连续工作满十年及以上的医疗卫生人员和教师；口申请家庭为经蕉城区政府、东侨管委会确定为特殊困难家庭、特殊贡献或急需住房救助家庭；口申请家庭成员中属于残疾人员；口申请家庭成员中属于无偿献血奉献奖金获得者、造血干细胞捐献者； 申请人属于连续工龄满五年及以
2、上的公交司机、一线环卫工人；口申请家庭成员中属于军队转业干部； 口申请人属于经蕉城区政府、东侨管委会以及市委人才办认定的引进特殊专业人才，并持有“三都澳”英 才卡；申请家庭成员中属于城市低保对象；口申请家庭成员中属于重点优抚对象。家 庭 其 他 成 员以下内容具有法定抚养或者扶养关系且共同生活的可填报（其中：未成年子女必须纳入填报；成年子女及非核心家庭亲属不得填报）姓名与申请人关系身份证号码户籍地址婚姻状况月收入元元元元申请家庭总人口人家庭年总收入元家庭人均年收入元家庭资产 合计（万 元 ） （1+2+3）自有居住型房屋车辆资产其他资产 （万兀）产面权积2)价值（万元）车牌号车辆品牌及型号价值
3、（万元）123现住房详细地H现住房所有权人现住房性质口自有私房（自建房、联建房、商品房）；口无自有居住型房屋，租住；口无自有居住型房屋，借住；口无自有居住型房屋，典房。自有居住型 房屋情况以下内容仅供有自有居住型房屋但人均住房建筑面积不足的填报不动产权证书或房产证证号：口房屋产权面积：m2口人均住房建筑面积：m2；口房屋价值：万承诺书本人已知晓宁德市区保障性住房（租赁补贴）的有关政策规定，做出如下承诺，如有违反，自 愿承担相应的责任和后果，并同意作为不良信用记录，纳入个人信用征信系统：一、本人及共同申请家庭成员保证如实填写表格内容，提供的所有申请材料真实有效，同意接 受收入、资产等核查。如提供
4、材料与核查情况不一致，有弄虚作假或虚报、漏报、瞒报家庭人口、 住房和收入、资产等情况，以及伪造相关证明材料、伪造签名（印章）等行为，同意按照有关规定 被取消申请资格，自愿退出核准的公共租赁住房，并被依法追究责任，自愿接受相应惩处，5年内 不再申请公共租赁住房。二、本人及共同申请家庭成员同意接受住房保障资格动态管理，轮侯期间及取得公共租赁住房 分配入住后规范、合法使用该房屋，保证及时向市保障中心如实申报本人家庭人口、住房、收入和 资产等变化情况。如有违反自愿接受相应处罚。三、本人若有下列情形的，轮候序号作废：（1）不参加当期选房活动的；（2）参加当期选房 活动但放弃选房的；（3）选定公共租赁住房
5、后不签订选房确认书的；（4）不签订宁德市公共租 赁住房租赁合同的；（5）因自身原因，签订的宁德市公共租赁住房租赁合同被解除的。放弃 一次选房的轮候申请家庭，需重新提出申请；累计两次放弃选房的轮候申请家庭，不得申请下一批 次公共租赁住房。四、本人及共同申请家庭成员保证在申请取得公共租赁住房前，自愿将租住的自管公房、直管 公房等优惠政策性住房在规定时间内退出，停止原享受的住房保障待遇，如有违反自愿接受相关处 理。特别提示： （请申请人及配偶认真仔细阅读以上承诺书内容后参照以下字样手写完成。）本人及配偶已认真仔细阅读本承诺书内容，完全理解、接受且自愿按照本承诺书承诺的条款执行，并承担相应的责任、义务
6、及法律后果!申请人（签名+指印）：配偶（签名+指印）：手 机 号 码1: 手 机 号 码2： 申请人工作单位（公司、服务场所）名称：配偶工作单位（公司、服务场所）名称：宁德市住房保障中心印制收件单 位（所在 社区）受 理意见经审查，该申请人申报资料齐全，已根据申报通知完成初步收件核对，收件情况符合通知要求， 同意予以受理。具体资料：口所有家庭成员身份证复印件口结婚证复印件 口户口簿复印件丧偶证明复印件口离婚证及离婚协议或法院裁判书及法律文书生效证明复印件口出生医学证明复印件口不动产权证（房产证）或备案合同复印件口缴税凭证复印件 评估报告原件口不动产证明原件口未房改、未享受保障房证明原件口一手车
7、购置发票复印件口车损险保单复印件全国英模证明（证书）复印件口重点优抚对象证书复印件全国、省、市级劳模证明（证书）复印件口市级以上见义勇为表彰对象证明（证书）复印件口城市低保证明复印件口残疾人证（卡）复印件部队转业证复印件口未享受部队房改、补贴优惠政策的证明原件 口服兵役期间荣立个人二等功证书复印件 战时荣立个人三等功证书复印件口边远乡村医疗卫生人员认定文件原件口经蕉城区政府、东侨管委会以及市委人才办认定的引进特殊专业人才，持“三都澳”英才卡复印件 口公交司机认定文件原件口一线环卫工人认定文件原件口边远乡村教师认定文件原件口社保缴交清单原件口无偿献血奉献奖金奖获得者、造血干细胞捐献者证书复印件口
8、经蕉城区政府、东侨管委会确定为特殊困难家庭、特殊贡献或急需住房救助家庭的认定文件原件口聘用合同复印件口组织人事部门录（骋）用文件复印件口公积金缴存信息原件口公共租赁住房申请收入查询计算表其他材料收件人（签字）：所在社区（盖章）年 月 日初审单 位（蕉城 街道、乡 镇政府 或东侨 社区管 理中心）意见该申请人申报的材料及所填的各项内容已经调查核实，完成初审，并已完成名单公示（7个工作 日），公示期间无异议，同意予以上报两区住房保障部门进入联审。审核人（签字）：蕉城街道、乡镇政府或东侨社区管理中心（盖章）年 月 日两区住 房保障 部门审 核意见经提请民政等相关部门联合审查，该申请人申报的户籍、收入和资产等材料均已完成联审，并已 出具联审意见，符合申请条件，同意上报市住房保障部门核定。审核人（签字）：两区住房保障部门（盖章）年 月 日市住房 保障部 门审核 意见该申请人申报材料已完成核定，并已完成名单公示（7个工作日），公示期间无异议，符合公共 租赁住房申请条件。审核人（签字）：宁德市住房保障部门（盖章）年 月 日