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1、注：本表一式三份，备案企业、所在乡镇（街道或工业集中区管委会）、县级行业主管部门各留存一份。企业复工备案申请表（样表）企业名称企业地址统一社会信用代码法定代表人员工总人数其中，有湖北地区旅居史人数：复工人数其中，有湖北地区旅居史人数：申请复工事项申请复工时间2020年 月 日我单位承诺：复产复工后，我单位将切实落实疫情防控主体责任，加强员工 健康监测，完善相应设施设备，提供防疫防护用品，开展环境卫生整治和重点场 所、关键部位消毒通风，把各项防控和服务保障措施落实落细。同时，我们将按 要求定时报送疫情防控情况，配合做好有关工作，如有不符合规范的情形导致出 现确诊病例，将依法依规承担责任。承诺单位
2、（盖章）：法定代表人（签字）：企业复工联系人：联系电话：所在乡镇、街办或工业园区管委会意见:县级行业主管部门意见:个体工商户复工备案申请表（样表）店名经营者姓名：身份证号码：经营场所经营范围从业人数其中，有湖北地区旅居史人数：申请复工时间2020年 月 日经营者承诺：复工后，本店将切实落实疫情防控主体责任，加强从业人员健 康监测，营业过程中全程戴口罩手套，落实无接触措施，做好店面卫生清洁，重 点部位及时消毒通风，把各项防控和服务保障措施落实落细。同时，我们将按要 求定时报送疫情防控情况，配合做好有关工作，如有不符合规范的情形导致出现 确诊病例，将依法依规承担责任。经营者（签字）：联系电话：所在
3、村或社区意见：注：本表一式三份，个体工商户、所在村（社区）、属地基层市场监管机构各留存一份。返岗员工汇总表（样表）企业名称（盖章）：法定代表人（签字）：填报时间：2020年 月 日序号虹 姓名性别身份证号码岗所地 返前在* r- i_Lj 返网时间岗通式 返交由返网 时体 :日分 /num 测湖北 武汉 触 史否切触昔 是密接者隔离现居住地联系电话庆阳市企业返岗员工健康状况登记表（样表）姓名身份证号码出生年月 年 月联系电话现居住地址 省 市 县（区） 乡（镇、街道）村（小区）号离庆时间返回庆阳前14 天，您是否有 以下情况返回庆阳前14 天本人健康监 测情况年 月曰 返庆时间年 月曰1 .到
4、过湖北或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？口否口是，请具体注明：2 .曾接触过来自湖北或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ 口否口是，请具体注明：3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺 炎患者？ 口否 口是，请具体注明：口良好 口有过不适，请具体注明： 返回庆阳前14天家人/同住人员健康状况： 家人/同住人员未见发热、干咳等症状者 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者。请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：返岗乘坐交通 工具（含转车等 所有车牌、车 次、轮渡、航班 信息；私家车返 回，需提供车牌 号及途经线路）返岗前半个月 活动轨迹（详细 填写时间、地点 等信息）本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，本人承担所有责任。申报人签字:填表日期：2020年 月 日