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1、病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经 过的客观记录。它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重 要价值。特别是在新的医疗事故处理条例出台后，实行举证责任 倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要 性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通过检查在院 病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定 医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。并且上级卫生 行政机关时常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病 案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作 用，但是医院的病案
2、质量控制仍然或者多或者少的存在着表面化、形式 化、弄虚作假等问题。作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量 控制中存在的问题提出一些建议。1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、 科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但 事实并非如此，病案中仍存在不少问题。一是病案首页不完整或者不正确。如住院号错写或者漏写，首页 姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不 相符，诊断不具体、不切当，主次诊断不分，病名不规范，中英文 混写等。二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或者病 史描写不确能流形式，下级医师通过查
3、房，在观察病情中应将发现的问题进行思 考、分析、汇报，提出诊疗方案。重要是上级医师应及时纠正下级医 师的缺点、不足和错误，应结合病历内容，综合分析病情，完善病历 内涵及治疗方案，才是三级查房的目的和意义。对抽查的结果，及时 发布，可采取奖励与惩罚制度，直接与经济利益和晋升挂钩，从根本 上提高病案质量。(2)终末质量监控把关一份病历最终归到病案室，称之为病案，它作为档案资料，不得 涂改、伪造、毁灭、丢失，要保证其真实性、完整性，保证统计资料 的准确性。终末质量监控重点应放在首页。因为首页是每一份病案的 灵魂所在，它包括病人的一些基本情况和联系方式，涉及到了整份病 案中最为主要和关键的内容，它包含
4、了入出院诊断及转归，是整份病 历的缩影。我院设置终末质量控制医师一年来，对出院病历进行监控， 查出问题及时反馈到临床医师，限期完善病案缺陷，收到了很好效果， 明显提高了病案质量。总之，医疗市场竞争激烈，人们法律意识不断增强，医疗纠纷日 益增多，这就迫使我们每一个医务人员，必需以质量为核心，以及时、 客观、真实、全面、严谨的原则记录病案，提高病案质量，更好的为 医、教、研及社会服务。河北省人民医院病案室邮编：050051电话：03115988132示范病历2002年12月26日现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变
5、 化情况、伴有症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。摘自病历书写基本规范示范病历节选（一）住院记录姓名：XXX婚姻：已婚性别：男入院日期：年龄:72岁病历采集日期：2002. 10.22职业：退休病史叙述者:患者本人籍贯：河北可靠性:可靠亲属姓名、家庭通讯处：略主诉：突发语言不清、右侧肢体活动不利1月余。现病史：患者于1月前静坐歇息中突发言语不清、口角歪斜、右 手持物不能、右腿无力、站立艰难、伴右侧肢体及面部麻木、无明显 头痛、头晕、亦无二便失禁等，急送
6、来我院急诊，拟为“脑梗塞”，给 “东菱克栓酶”等静点后，此日即有好转，随后在院外输“血栓通”等治 疗。昨日输液过程中畏寒，全身不适，自觉右侧肢体无力又有加重， 再来急诊，又与“东菱克栓酶”等静点。昨晚发烧，体温38,给“舒 氨西林”静点，今日体温降至正常，为进一步诊治，收住入院。自发病以来，精神可、胃纳差、夜眠及二便如常。发现“高血压” 15年，高时达180/120mmHg,间断服“降压。号” 等治疗。专家点评这是一份“脑梗死”的现病史，其特点是:1、格式及书写内容符合病历书写基本规范的要求。2、语言简炼，重点突出，能够反映疾病特点及演变过程。其 中“静坐歇息中突发.”描述了脑梗死的发病特点3
7、、本次住院仍需治疗的其他疾病情况简单明了。4、在现病史的描述中“无明显头痛、头晕则提示可与脑出 血相鉴别。其不足之点是应简单描述治疗好转后的情况及治疗用药剂 量、时间。示范病历节选（二）住院记录姓名：XXX婚姻：已婚性别：男入院日期：年龄:72岁病历采集日期：2002. 10.22职业：退休病史叙述者:患者本人籍贯：河北可靠性:可靠亲属姓名、家庭通讯处：略单位负责人、通讯处：略主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息40年，加重1天。现病史：患者40年前“感冒”后浮现咳嗽，咳黄白粘痰，伴喘 息，以活动后喘息为主，此后每于受凉后均浮现以上症状，每次发作 予抗炎、解痉、平喘治疗后可缓解。每年发作时间大于3个月。
8、多次 在我院诊治，诊断为“慢喘支，肺气肿”，平时长期服用“沐舒坦，舒 弗美”等药物治疗。1天前受凉后浮现发热，体温37.8QC,伴喘息加 重，夜间高枕卧位，有被憋醒现象.伴咳嗽、咳黄白粘痰，偶有咳血， 为痰中带血丝，无胸痛，无盗汗及消瘦，来我院急诊就诊，查胸片示 双下肺片絮状影。血象：WBC： 13.9G/L,GM87%,血气：PH 7.43,PCO2 46.6mmHg,PO2 56.4mmHg,O2SAT 89.9%,予利复星抗炎，氨茶碱解痉 平喘，硝酸甘油降低心脏前负荷及止血敏止血治疗，患者咳痰、喘症 状稍有缓解，为进一步诊治，入院。自发病以来，精神弱，食欲可，睡眠欠佳，无明显少尿，大便通
9、 畅，体重无明显改变。高血压史7年，最高BP： 180/100mmHg,未正规治疗。专家点评1、这份现病史简述了 “慢性喘息性支气管炎伴肺部感染”的发 病特点，记录了发病的时间、诱因，并描述了喘憋发作时的程度，如“伴喘息加重，夜间高枕臣卜位，有被憋醒现象”，提供了诊断依据。2、病史书写中注意鉴别诊断的描述，如：“无胸痛、盗汗、消瘦”， 考虑到与结核、肺癌的鉴别，“无明显少尿”则提示没有心衰。3、不足之处：该病历应按“再住院病历记录”的格式书写，应 记录每次发作的季节及服药剂量。加强病历书写管理，提高医疗质量2004年2月6日福建医科大学附属协和医院医务部念欲霞病案是医疗工作的全面记录，记载着有
10、关疾病的发生、发展及变 化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量非但真实 地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反 映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理， 提高医疗质量已经成为泛博医院管理者、医疗工作者的共同目标。所以病案评审，是一项任务艰巨而又责任重大的工作，也凝结着 我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水，他们对病案中存在的问 题，一一提出，及时反馈。现将我院如何加强病案书写、提高医疗质 量的举措罗列出来，供大家探讨、学习。1、健全机制建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织保证。1.1 我院专门成立病案质量管理委员会，委员会
11、由分管副院长、 医务科主任、有关业务主任、病案室负责人等组成，积极开展每季度 归档病历检查工作。1.2 成立科室医疗质量控制小组。每一个科室由科主任、护士长、 科室成员45个组成，负责科室医疗质量管理，每月进行自我检查， 主要抓环节质量。1.3 病案室设有专职检查病历人员，落实终末质量指标。2、基本做法2.1 归档病历抽查：每一个季度定期由医务科、病案室联合抽查住院归档病历（每次 每个科室抽2份），并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员 按“福建省病历书写规范中的住院病历质量评定标准（试行）” 对归档病历进行定时定点集中评审；每季度由业务副院长亲自主持 病案质 量检查总结会议；检查的结果、得
12、分情况、存在的问题、整 改措施均以书面通报形式下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改 进。实践证明，加强病案质量管理，规范医务人员病案书写，对提 高医疗质量技术水平起了很大的作用。但值得一提的是：2003年卫生厅根据卫生部病历书写基本规 范（试行）的具体要求，新修订出版了福建省病历书写规范（试 行），新的病历书写规范中“病程记录”分值提高，病历质量要求也提高，所以针对新的病历书写规范，医务科组织病案管理委员会成 员召开三次讨论会议，总结历年来病历检查经验，提出改进方案，进 一步促进病历质量的提高。2.2 环节质量检查：2.2.1 科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完成情况（查24、8小时应
13、完成的书写内容是否完成为了，查三级查房是否到位，查房的内容水平如何，查各项记录是否及时完成。）2.2.2 每一个月科室医疗质量控制小组对住院医师病历书写进行 检查考核并做统计表报送医务科。2.3 结合病案室检查：病案室的检查对病历终末质量的监控起重要性作用。病案室工作 人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查， 对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果纳入各科的总评分。2.4 馈的重要性不管哪一级医疗质量控制小组对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去，反馈给个人，促使改进，才干产生预期的效果，才干 提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院的稳定发展。2.5 化各级医师医疗质量
14、意识4.1 加强对全体人员进行医疗质量管理教育，对新进人员的岗前 教育包括医疗质量教育，对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育 等。各级管理人员应把提高医疗质量作为管理工作的核心任务。4.2 病案与法律、医疗保险等息息相关，新的医疗事故处理条 例出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级 医师应高度重视病历的重要性，认真对待病历书写，注重病历质量， 一定要写好并保存好病案，以减少不必要的医疗纠纷。4.3 要求各级医师透彻掌握病历书写规范，提高文化修养及业务 理论水平。4.4 要求各级医师加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的 工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特殊强调三级医师
15、查房、 交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度。切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。三是病程记录简单， 不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论（疑难危 重、死亡病例）不够及时，完整。四是资料不全，如死亡、手术、查 房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。作者认为，病案中之 所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不 够，特殊是新来的医生，他们没故意识到自己在病案质量管理中的地 位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。1.2 病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归 档病案受检
16、，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病 案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊 断依据等，导致病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、 教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大， 还可能造成假案、错案。众所周知，病案是病情发展变化和医疗过程 的真实记录，是医、教、研、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残 事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。在依据病案处理事故 时，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都有可 育取寸病人、对医生或者对医院造成某种不利影响，更不用说这些经过 修改后的病案了。而这种返修的习惯对于医生培养认真负
17、责的质量 意识和严谨求实的科学态度极其不利，这也是影响病案质量提高的 另一个重要方面。因此医疗质量管理应把病历作为重要的质控对象， 医院经 过越来越多的纠纷处理与法律诉讼，会理解病案的证据价值。1.3 病案质量控制中的奖惩问题病案质量控制制度每所医院都有，普通都是奖的多，罚的少，主 要是怕得罪人，有的奖罚力度较大，但执行不力，这也是影响病案质 量提高的一个方面。2改进措施2.1 解决病案本身存在的问题加强病案质量教育，搞好岗位培训：对全体医护人员进行病案 质量教育，学习病案书写规范、医疗事故处理条例、病案管理 质控规章制度、医师法等，使他们清晰写好病案的重要意义，明 确病案质量不仅是对病人和医
18、院负责，也是对自己负责。各级医师在需要签名的地方应在规定的时间内完成，同时也应 对自身的病案进行自查。死亡讨论应在病人死亡后48小时内完成。明确各级医师病案质量负责制：即住院医师对实习进修医生的 病案质量负责，主治医生对实习进修医生和住院医生的病案质量负 责，科主任（主任医师）对全科医师的病案质量负总责。各级医师责 任明确，科主任起表率作用，可带动全科医师重视病案质量。上级医 师查房时要认真检查下级医师的病案记录，对不实记录予以及时纠 正；下级医师要及时、认真、如实地记录，力求每份病案在病人出院 时就是一份合格病案。2.2 解决病案质量控制中的问题充分发挥病案管理委员会的职能作用，严格病案质量
19、控制检查 制度，完善病历书写规范和要求，定期检查，形成检查、反馈、整改 的良性循环。把质量管理的重点放在环节质量管理上，加大对病案形成过程 中的各个环节质量控制力度，发现问题及时解决，及时纠正。注重事 前预防、跟踪控制，限制返修。这样才干做到病案书写质量与医疗质 量的双重控制。病案的修改应保持在病案的原记录不变的基础上，修改时应注 明修改的原因、内容、时间，以及修改人的姓名。这样不仅能保持病 案原始性和真实性，防止了失真失实，同时其责任也更加分明。2.3 解决病案质量控制中的奖惩问题病案质量控制应实行重奖重罚的制度。但能否严格执行，关键 在于领导，要做到公平，公开、奖罚分明，严格执行制度。病案
20、质量控制应与医师的个人考评挂钩。因为惟独病案才干最 真实、最客观地反映出一个医生的理论水平和技术水平，如果把病案 质量纳入科室的个人考评中，那末医师的理论技术水平，病案质量都 将会浮现一个质的飞跃。病案质量管理的五个环节2002年12月18 S丁慧玲常荣生病案作为载体，是疾病诊治的全程记录。病案体现了一所医院的 医疗质量、科技水平和经营管理的能力。抓好病案质量是提高医务人 员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节，也是医院现 代化建设的重要内容。随着医院改革的深化和医学科技的发展，医院 经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化。病案质量管理必须适应 这个变化，适应医疗改革和医院发展的需要
21、。我院的成功经验是病案 质量的五个环节管理。一、第一环节：医务科在全院组织江苏省病历书写规范（第 三版）为标准，在全院医务人员中开展了“五个三”教育活动。“五 个三”即：病人做到“三明白”（病人对自己的诊断明白；对自己的 治疗原则明白；对支付医疗费用明白），医生做到“三准确”（对病 情掌握准确；对病人解释准确；对各项规章制度执行准确），病历书 写做到“三符合”（治疗方法与病情符合；病程记录与医嘱符合；记 帐与医嘱符合）；医技人员检查做到“三规范”（执行时间规范；技 术操作规范；报告书写规范）；护士做到“三到位”（入院宣教到位； 三查七对到位；心理护理到位）。二、第二环节：开展病案质量竞赛活动（
22、一）开展病案质量书写竞赛：参赛范围为全体主治医师、住院 医师、进修医师，每名参赛者各抽6份病案（其中三份自荐、三份由 病案室随机抽样），然后随机分组，由病案质量管理委员会成员按住 院病历质量评定标准进行检查打分，共进行三轮以示公平。优胜者进 行病案展示，鼓励大家参观学习，最后者点名批评并给与病历书写教 育，提出改进方法。（二）开展各项检查报告单写规范竞赛，前十名和后十名的报告单张榜展示。（三）开展医技人员钢笔字书法竞赛，以促进医技人员的书写水 平。（四）狠抓参加工作第一年的住院医师和进修医师的基本功训 练，通过参加病案书写培训班，老师带教，病案质量抽查等为他们打 下良好的病历书写基础。三、第三
23、环节：医院组织老专家，老教授成立了病案质量督查小 组，授予督查职位，行使督查权利，定期或者不定期深入各个病区检 查病历书写情况和“五个三”执行情况，按检查结果汇总成表，按 得分排序，在院办公会上给与发布，检查结果与科奖金考核挂钩。病案质量督查小组的专家把病案分为手术组、非手术组每日对出 院病案进行检查，对有缺陷病案发出病案修改通知单或者直接电话通 知医师本人，限期进行补充修改，并作好登记备案，每月做好病案 质量检查，汇总表及时反馈至医务科和主管院长，对屡抓不改者赋予 警告，对病历书写错误严重者，调离工作岗位。四、第四环节：病案室工作人员加强病案管理质量，每日对出院 病案进行检查核对，发现质量问
24、题（如首页未正确填写、缺项、缺讨 论记录，缺各种报告单等）即将通知主管医师及时进行整改。五、第五环节：科级病案质量管理：月底、月初主任医师，副主 任医师到病案签字室签字时再次子细复查本科病案，发现问题及时通 知下级医师整改。几年来，通过上述五个环节的病案质量管理，提高了全体医务人 员对病案质量重要性的认识，养成为了良好的病历书写习惯和重视病 案管理质量和质量管理的自觉行动，全面提高了我院的医疗质量， 产生了良好的社会效益和经济效益。无锡市第四人民医院 214062浅谈病案质量的重要性樊巧云沈娟摘要病案质量与医疗质量密切相关。病案质量是医院在医疗 市场上的立足之本。病案质量可以影响到医院的经济效
25、益。病案质量 还关系到医疗纠纷的胜败，所以要加强法制宣传、成立病案质量控制 小组等一系列措施来全面提高病案质量。关键词病案质量医疗质量医疗纠纷监控2002年9月1日，实施了国务院出台的医疗事故处理条例 和卫生部出台的医疗机构病历管理规定、病案书写规范都对病 案质量提出了更具体的要求。在2002年4月1日实施的最高人民法 院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了 “质证”，求证其可信度。 如果医疗是正确的，但病案质量存在缺陷，一旦遇到医疗纠纷，医院 将处于被动地位，甚至会导致案件败诉。病案质量问题还可使医院遭 受不必要的经济损失，甚至在激烈的医疗竞争市场中无立足之地。由 此足已证明病案质量在医疗中
26、的重要性。提高病案质量，势在必行。一、病案质量的重要性1、病案质量与医疗质量病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。病案完成的及时 全面与否，会影响医师对病人是否能及时、正确采取医疗措施；准确 的病案信息会影响到临床研究结果的完整性，可靠性；病案记录是其 他医务人员对病人继续医疗的依据，它的质量是医疗质量的保证。2、病案质量与经济效益随着医疗改革的深入以及国际医疗机构介入，我国医疗市场的深 入、扩大，基本医疗保险和商业保险的份额还会继续扩大。同时医疗 保险的介入将增加对医疗活动合理性的控制力度。不合理的医疗将遭 拒付医疗费用，没有记录的医疗操作及没有及时粘贴的检查结果将被 视为没有进行而同样
27、遭受拒付。这种现象在医院是时常发生的，如病 人做了几百元甚至上千元的检查、治疗，因为没有及时粘贴结果或者 没有书写医嘱而遭到医疗保险部门拒绝付医疗费用，为此，医院每 年造成为了不少经济损失。因此全面提高病案质量将是保障医院经 济效益的重要措施，也是在激烈竞争的医疗市场中的立足之本。3、病案质量与法律纠纷随着国家法制体系的不断完善和法律教育的普及，人民群众的自 我保护意识有了明显增强。人们能够接受、运用法律和卫生知识来提 高生命质量。表现在就医时，病人及家属学会用法律手段保护自身利 益。这就要求医务工作者，在工作中严格控制一切薄弱环节，避免不 必要的医疗纠纷。如：临床医师平时只注意医疗过程，而不
28、及时书写 病程记录，往往采取事后补写的方法，这样很容易漏掉一些治疗细节 及经过，一旦浮现医疗纠纷时，病案作为惟一法律有效证据，使医院 不得不处于被动地位甚至败诉。二、如何提高病案质量1、医院领导高度重视由院领导带头，组织学习法律知识，认真学习档案法、医疗 事故处理条例，不断提高医务人员的法律意识，懂的利用法律武器 来保护自己，以便能正确处理医患间的矛盾。对新走上工作岗位的医 师及进修医师，进行岗前培训，提高质量意识，充分认识到书写完整 而规范的病历，是培养临床医师临床思维的基本方法，是专业理论基 础知识、综合分析、鉴别诊断及文字写作水平的综合体现。是减少医 疗纠纷和保护自己的有力证据。2、成立病案质量管理小组，加强病案全程管理(1)重点控制环节质量对病案质量监控，重点在环节质量。新的医疗事故处理规定，不 得涂改、伪造病历。终末质量控制，虽然对发现和纠正病案中存在的 问题起到一定作用，但它是事后控制，它对医疗活动过程中浮现的问 题已无法弥补，因此病案质量监控的关键应放在环节质量监控上。具 体做法是，加大抽查力度，重点抽查三级医师查房。三级医师查房不