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1、附表野生动物保护管理行政许可事项申请表申请人名称代理人名称地址、邮编及电话地址、邮编及电话法定代表人姓名身份证明类 型及号码法定代表人姓名身份证明类 型及号码申请 事由注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。如申请变更或延续， 请注明变更事项或延期期限。涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别单位或规格数量附 件 材 料注：列明本申请所附的各项材料。申请单位领导签字及盖章：日期：年月日联系人 姓名联系电话、 传真委托代理人签字及盖章：日期：年月日通讯地址填表说明1、”申请单位名称（个人）”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地
2、址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。2、物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。3、 “保护级别”要求分别填写国家保护I级、n级，CITES附录I、附录n或附录HI；如属于国家禁止 限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“口”改成“日”。4、请者应在“来源” 一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。5、“货物类型”分为“活体”一一活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料” 一一物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工 品”一一利用或含有该种野生植物成分的加工产品。6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量” 一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比 及其所含重量。7、“货物进出口目的” 一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。8、“附件” 一栏应把所需附件名称前的“口”改成并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此 栏注明。9、”申请单位负责人签字及盖章” 一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单 位法定代表人为不同自然人。