《河道管理范围内建设项目申请表建筑施工组织_建筑-施工组织.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河道管理范围内建设项目申请表建筑施工组织_建筑-施工组织.pdf（40页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、河道管理范围内建设项目申请表 1/40 申请表 3-1-1 河道管理范围内建设项目申请表 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 联系 方式 电话：传真：手机：电子信箱：防汛责任联系人 联系 方式 电话：传真：手机：电子信箱：项目名称 项目地址 项目范围与所涉与的河道 占用防汛墙岸段长度、面积与工程内容 设计单位 水务附件 1 河道管理范围内建设项目申请表 2/40 申请内容（可另附页）：申请表 3-1-2 预审意见：单位盖章：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称
2、项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 3/40 承办人：主管领导：年 月 日 审查意见：承 办 人：主 管 领 导：年
3、 月 日 审批意见：主 管 领 导：单 位 盖 章：年 月 日 申请日期:年 月 日 申请表 3-2-1 河道管理范围内建设项目申请表（设置或者扩大排水（污）口）编号：申请单位 法人代表 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市
4、政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 4/40 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量（万吨/年）服务面积（km2）服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性 质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（）泵站（）、涵闸（）潜没（）、其他（）间歇 排污口位置 所在行政区：排入水体名称：排入的水功能区名称：经度（准确到）：纬度（准确到）：设计排污能力（
5、吨/日）排污口大小 工业废水排放量（吨/日）年排放污水总量（万吨）生活污水排放量（吨/日）其它污水排放量（吨/日）申请日期:年 月 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体
6、名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 5/40 日 申请表 3-2-2 污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度与排放总量 项目名称 排放浓度（mg/l）总 量（吨）日排放总量 年排放总量 COD NH3-N 总磷 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年
7、月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 6/40 申请表 3-2-3 排污河道、排污口平面位置示意图：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用
8、防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 7/40 申请理由：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人
9、防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 8/40 申请表 3-2-4 编号：预审意见：单位盖章：承
10、办人：主管领导：年 月 日 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称
11、排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 9/40 申请表 4-1 河道管理范围内建设项目施工方案申请表 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 联系 方式 电话：传真：手机：电子信箱：项目名称 项目性质（新建、改建、扩建）项目地址 项目范围与所涉与的河道 设计单位 监理单位 质监单位 施工单位 法人代表 施工单位地址 邮 编 联 系 人 联系方式 电话：传真：手机：电子信箱：施工时间 自 年 月 日至 年 月 日 子信箱注册地或营业办公地
12、址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设
13、项目申请表 10/40 申请内容（可另附页）：申请表 4-2 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排
14、污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 11/40 审核意见：承 办 人：主 管 领 导：年 月 日 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口
15、设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 12/40 申请日期:年 月 日 申请表 6-1 填堵河道审批申请表 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 电话 手机 传真 电子 项目名称 项目性质（新建、改建、扩建）项目地址 项目范围与所涉与的河道 申请内容（可另附页）：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单
16、位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 13/40 申请日期:年 月 日 子信箱注册地
17、或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管
18、理范围内建设项目申请表 14/40 申请表 6-2 编号：区、县水务局审查意见（可另附页）：单位盖章：承办人：主管领导：年 月 日 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他
19、明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 15/40 主管领导：单位盖章：年 月 日 申请表 8-1 在一线河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 电话 手机 传真 电子信 建设单位 防汛责任人 电话 手机 传真 电子信 项目名称 项目地址 所涉与的河道堤防 设计单位 监理单位 质监单位 施工单位 法定代表人 施工单位地址 邮 编 施
20、工时间 联系人 电话 手机 传真 电子信 申请开缺（凿洞）长度（面积）申请开缺（凿洞）起止时间 临时防汛墙设计图号 临时防汛墙计划完工时间 永久防汛墙计划形成封闭时间 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方
21、式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 16/40 申请内容（可另附页）：申请日期:年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位
22、法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 17/40 申请表 8-2 编号：预审意见：单位盖章:承办人：主管领导：年 月 日 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与
23、工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 18/40 主管领导：单位盖章：年 月 日 申请表 12-1 海塘破堤、开缺、凿洞施工申请表 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表
24、人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 电话 手机 传真 电子信 建设单位 防汛责任人 电话 手机 传真 电子信 项目名称 项目地址 所 涉 与 的 海塘 设计单位 监理单位 质监单位 施工单位 法定代表人 施工单位地址 邮 编 施工时间 联系人 电话 手机 传真 电子信 临时海塘设计图号 临时海塘计划完工时间 永久海塘计划形成封闭时间 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年
25、月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 19/40 申请内容（可另附页）：申请日期:年 月 日 申请表 12-2 编号：区、县水务局审查意见（可另附页）：单位盖章：承办人：主管领导：年 月 日 预审意见：单位盖章：承办人：主管领导：年 月 子信箱注册地
26、或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管
27、理范围内建设项目申请表 20/40 日 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 申请表 19 河道(海塘)管理范围内树木迁移申请表 编号：申请人（盖章）法定代表人 地 址（注册地或营业办公地址）邮 编 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址
28、单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 21/40 联系人 联系 方式 电话：传真：手机：项目名称 项目地址 涉与河道、海塘的位置 申请内容（包括迁移目的、树种、规格、数量、去向，可另附页）：预审意见：单位盖章：承办人：主管领导：年 月 日 审核意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 申请日期:年 月 日 子信箱注册地或
29、营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理
30、范围内建设项目申请表 22/40 申请表 19-1 原水、公共供水设施改装、迁移或者拆除申请表 编号：申请单位（盖章）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 联系人 电话 手机 传真 电子 项目名称 施工地点 施工性质 改装 迁移 拆除 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 申请内容（可另附页）：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道
31、管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 23/40 申请日期:年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年
32、月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 24/40 申请表 19-2 编号：设施权属单位意见（见征求意见函）：预审意见：单位盖章:承办人：主管领导：年 月 日 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 子信箱注册地或营业办公
33、地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建
34、设项目申请表 25/40 审批意见:主管领导：单位盖章：年 月 日 申 请 表22-1 建设项目节水设施设计方案审核申请表 编号：建设单位(盖章)名 称 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 工程名称 工程地点 法定代表人 联系电话 联系人 联系方式 电话：手机：传真：设计单位 名 称 地 址 设计负责人 联系电话 施工单位 名 称 地 址 施工负责人 联系电话 开工日期：年 月 日 竣工日期：年 月 日 主要用水设备（含制纯水、生产清洗等设备）：设备名称 制造厂商 规格(型号)数 量 日用水量 水务附件 8 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单
35、位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 26/40 循环利用装置：设备名称 制造厂商
36、规格(型号)数 量 日循环水量 用水人数：人 绿化面积：M2 车辆：辆 申请表 22-2 编号：设 计 标 准 间接冷却水循环利用率：直接冷却水循环利用率 锅炉蒸汽冷凝水循环利用率 工艺水回用率 生活污水回用率 绿化浇灌 回用装置 有 车辆清洗 回用装置 有 无 无 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口
37、申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 27/40 补充说明：申请日期:年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日
38、单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 28/40 申请表 22-3 编号：审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与
39、的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 29/40 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 申 请 表23-1 原水引水管渠保护和控制范围内实
40、施建设工程申请表 编号：申请单位（盖章）（建设单位）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 施工单位（一）法定代表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 施工单位（二）法 定 代 表人 地 址（注册地或营业、办公地址）邮 编 上级主管 单 位 水务附件 9 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排
41、水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 30/40 建筑项目 内 容 与管渠的 关 系 施工地点 建 筑 物 层 次 基础情况 建筑面积 平方米 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 联系人 电话 手机 传真 电子信 申请日期:年 月 日 申请表 23-2 编号：原水管渠产权单位意见（见征求意见函）：子信箱注册地或营业办公地址
42、邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项
43、目申请表 31/40 审查意见：承办人：主管领导：年 月 日 审批意见：主管领导：单位盖章：年 月 日 申请表 23-3 编号：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称
44、排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 32/40 附图：申请表 25-1 水务附件 10 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年
45、服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 33/40 档案编号：（）（）（）申请许可证类别：排水许可申请表 排水户名称（印章）排水项目名称 填 表 日 期 上 海 市 水 务 局 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见
46、承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 34/40 申请表 25-2 一、基本情况：申请人名称 地 址（注册或营业、办公地址）邮 编 法定代表人 电 话 手 机 传真 联系人 电 话 手 机 传真 排水（建设）项目
47、名称 排水（建设）项目地址 区 用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 污水处理方式（中打“”）自行处理 污水处理 工 艺 委托处理 住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)住宅面积(m2)商场面积(m2)总建筑面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)产业类(包括宾馆、医主要产品或服务：主要原料：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内
48、容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 35/40 院、餐饮等)主要生产工艺与污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：申请表 25-3 外排口序号 管道名称 （污水、雨水
49、、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井 1 2 3 4 5 6 7 8 子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量万吨年服务面积排污口设置类质企业市政其他明渠暗管入河方式泵站涵闸潜没其他所在行政区排入水体名称排入的水功能
50、区名称排污口位置经度准确到纬度准确到设计排污能力吨日排污口大小工业废水排放量吨日生活污水排放量吨日其它污水排放量吨日年排放河道管理范围内建设项目申请表 36/40 排水管网平面图（可附图）：申请表 25-4 二、初审阶段：子信箱注册地或营业办公地址邮编联系方式联系方式电话手机传真电子信箱申请人盖章建设单位地址联系人防汛责任联系人项目名称项目地址项目范围与所涉与的河道占用防汛墙岸段长度面积与工程内容设计单位申请内容可另附页审查意见承办人年月日审批意见主管领导主管领导年月日单位盖章申请日期年月日申请表编号河道管理范围内建设项目申请表设置或者扩大排水污口申请单位法人代表详细地址单位性质联系人取用水量