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1、 青岛市建设工程材料登记备案 申 请 表 产品名称：注册商标：企业名称：（公章）联系人：联系电话：申请日期：青岛市城乡建设委员会印制 企业声明 1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求 已充分了解；2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承 担一切后果及有关法律责任。生产企业法人代表签名：代理企业法人代表签名：（公章）（公章）日期：日期：员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品
2、执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 申请时提交资料目录 一、青岛市建设工程材料登记备案申请表（ 下载盖红章）；二、企业营业执照副本（双方）和注册商标（盖红章）；三、委托书（ 下载）；四、产品执行标准；五、产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收
3、方法和标准，保管使用安全措施等资料；六、国家及省有关部门颁发的生产许可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关 的报关资料；七、承诺书（ 下载盖红章）；八、提供有资质的检测机构出具的涵盖到产品的安全性、功 能性、特性等指标要求的合格的型式检验报告。员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要
4、求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 一、生产企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立日期 组织机构代码 固定资产（万元）营业执照 注册资金 注册号（万元）年总产值 年销售额 年缴税金额 年 利 润 企业占地 办
5、公室面积 面 积 生产车间面积 检验室面积 从业人员总数 专业技术 人员数 生产单位简介 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传
6、真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 二、代理企业基本情况 企业名称 注册地址 企业地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立日期 组织机构代码 固定资产（万元）营业执照 注册资金 注册号（万元）代理企业简介 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国
7、家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 三、备案产品情况 序号 备案产品名称 规格 出厂价 零售价 年销售额 年利润 1 2 3 4 5 6 7 8 9 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名
8、公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 四、企业主要负责人和技术人员情况 序号 姓 名 性别 职 务（职 称）学 历 所学专业 工作年限 工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 员会印制企业声明本企业对申证产品的
9、备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 五、主要生产设备、工艺装备
10、明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 数量 生产单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 9 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本
11、情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 六、主要原材料明细 序号 产品单元 名称 规格型号 年需量(吨)生 产 单 位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 10 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证
12、产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 七、主要检测仪器、设备明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 精度等级 数量 生产单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 11 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签
13、名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 八、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办
14、理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地 产品质量检验 结 论 市建设工程材料 备案
15、管理部门 审批意见 备案结论 备注 年 月 日 审批人：年 月 日（盖章）备案证编号：有效期：自 年 月 日起至 年 月 日止 年 月 日 13 员会印制企业声明本企业对申证产品的备案证换发证的办理程序及管理要求已充分了解本申请表所填内容及提交的资料均真实准确若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任生产企业法人代表签名代理企业法人代表签名公章日期公章盖红章三委托书下载四产品执行标准五产品的使用说明书施工工艺要求检验调试验收方法和标准保管使用安全措施等资料六国家及省有关部门颁发的生产许可证产品鉴定证书省级卫生许可批件强制性产品认证证书质量体系认证证书检机构出具的涵盖到产品的安全性功能性特性等指标要求的合格的型式检验报告一生产企业基本情况联系电话联系电话传真成立日期固定资产万元注册资金万元年销售额年利润办公室面积检验室面积专业技术人员数企业名称注册地