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1、附表 1 建筑工地扬尘专项治理检查评定情况汇总表 _ 区 填报时间 年 月 日 检杳 月份 建筑工地 数量 检查评定优良 工地数量 检查评定合格 工地数量 检查评定不合格 工地数量 扬尘污染防 治达标率 4 5 6 7 8 9 10 11 12 填表说明：1从4月份开始，每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总，每双 月底向市局上报统计表，数据为 4月份以来累积数据；2 建筑工地检查评定划分为：优良、合格、不合格三个等级；3.满足分项检查评分表无0分，评分汇总表得分值在90分及以上为优良，评分 汇总表得分值在90分以下，70分及以上为合格；4.有下列情况之一均评定为不合格：(1)当评分汇
2、总表得分值不足 70分；(2)当有一分项检查评分表得0分。附表 2 建筑工地扬尘专项治理项目清单表 填报单位（盖章）：序 号 工程名称 建设单位 及责任人 施工单位 及责任人 扬尘治理 责任制度 建立情况 扬尘治理实 施方案制疋 情况 围挡设置及 道路硬化情况 车辆冲洗 设施设置 情况 施工废 弃物处 置情况 施工物 料处置 情况 填表人：联系电话：填表时间：年 月 日检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定
3、为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬 建筑工地扬尘专项治理项目台帐表 附表 3 编号:工程名称:建设单位:施工单位:监理单位:检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底
4、向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬任务内容 具体措施 是否 简要说明 工 程 各 方 主 体 责 任 情 况 建设 单位 扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确
5、情况 扬尘治理费用及时足额支付情况 施工 单位 向负责监督管理施工扬尘的主管部门备案情况 施工扬尘治理实施方案制定情况 施工扬尘治理责任制度建立情况 建筑工地公示扬尘治理措施、负责人、扬尘监督 管理主管部门等信息情况 向当地主管部门报送施工扬尘治理措施落实情况 渣土 运输 单位 建立工程渣土（建筑垃圾）运输扬尘污染防治管 理制度和相关措施情况 使用合规车辆情况及加强对车辆、人员管理情况 施工 现场 扬尘 治理 措施 情况 围挡设置情况 米取覆盖、分段作业、择时施工、洒水抑尘、冲 洗地面和车辆等防尘降尘措施情况 施工现场的主要道路硬化情况 裸露的场地和堆放的土方覆盖、固化或绿化情况 车辆冲洗设施
6、设置及车辆清洗情况 建筑土方、建筑垃圾及时清运情况 在场地堆存的建筑土方、建筑垃圾，米用密闭式 防尘网遮盖情况 建筑物内垃圾采用容器或搭设专用封闭式垃圾道 方式清运情况 施工现场是否存在焚烧各类废弃物现象 土方和建筑垃圾米用封闭式运输车辆或米取覆盖 措施情况 施工现场搅拌混凝土或砂浆的场所米取封闭、降 尘、降噪措施情况 水泥和其他易飞扬的细颗粒建筑材料密闭存放或 采取覆盖措施情况 填报单位（盖章）填表人:联系电话:备注：此表按项目填写，每项目一表。检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表
7、数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬附表 4 建筑工地扬尘防治检查评分汇总表 项 目 名称 建筑 面积（m）结 构 类 型 总计得（满 分分值loo分）项 目名称及分值 扬尘防治
8、管理（满分25分）围挡与场地扬尘防 治（满分25分）车辆冲洗管理与建筑 垃圾处置（满分25分）施工降尘措施（满分25分）评语：检杳单位 检杳人员 受检项目 签字 施工企业:建设单位:监理企业:年 月 日 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情
9、况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬附表 5.1 建筑工地扬尘防治分项检查评分表（扬尘防治管理）序 号 检查项目 扣分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 保 证 项 目 扬尘防 治责任 制 未建立扬尘防治责任制，扣 20 分 扬尘防治责任制未经责任人签字确认，扣 5 分 经济承包合同中未明确扬尘防治考核指标，扣 5 分 未制定扬尘防治资金保障制度，扣 5 分 未编制扬尘防治资金使用计划或未按计划实施，扣 25 分
10、 未配备扬尘防治管理人，扣 10 分 未对扬尘防治管理目标进行分解、管理、考核，扣 25 分 20 2 扬尘防 治专项 万案 开工前未编制扬尘防治专项方案，扣 15 分 专项方案内容无针对性或可操作性，扣 510 分 专项方案未经审核、审批程序批准，扣 38 分 未按方案组织头施，扣 515 分 15 3 扬尘防 治技术 交底 未建立逐级交底制度，扣 10 分 项目负责人未按要求进行交底，扣 36 分 项目技术负责人未按要求进行方案技术交底，扣 36 分 作业班组未按要求交底，扣 25 分 方案变更后项目技术负责人未按要求重新父底，扣 3 分 交底缺少针对性，扣 25 分 10 4 扬尘防 治
11、技术 交底 未建立逐级交底制度，扣 10 分 项目负责人未按要求进行交底，扣 36 分 项目技术负责人未按要求进行方案技术父底，扣 36 分 作业班组未按要求交底，扣 25 分 方案变更后项目技术负责人未按要求重新父底，扣 3 分 交底缺少针对性，扣 25 分 父底未履行签字手续，扣 25 分 10 小计 60 5 般 项 目 扬尘防 治教育 未建立扬尘防治教育培训制度，扣 10 分 未开展扬尘防治入场教育，扣 5 分 管理人员未按规定接受扬尘防治教育培训，每少 1 人扣 1 分 未按要求建立扬尘防治教育培训档案，扣 23 分 10 6 分包单 位扬尘 防治 分包单位的企业和人员资格每有 1
12、个不符合要求，扣 3 分 未按要求与分包单位签订扬尘防治协议，扣 25 分 分包单位未配备扬尘防治管理人，扣 5 分 10 7 扬尘防 治标志 入口处应设置扬尘防治制度及渣土运输公示牌，每少 1 个扣 5 分 工地未设置扬尘防治设施平面布置图，扣 5 分 10 8 扬尘预 警响应 未编制扬尘预警响应预案，扣 10 分 未制定扬尘预警响应措施，扣 35 分 10 小计 40 检查项 目合计 100 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格
13、不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬 附表 5.2 建筑工地扬尘防治分项检查评分表（围挡与场地）序 丄人*佔口 八 4-g 应得扣减 实得 序 号 检查项目 扣分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 现场围挡 设置 未米用
14、硬质围挡，扣 10 分 市区主要路段工地围挡高度低于 2.5m，扣 510 分 一般路段工地围挡高度低于 1.8m，扣 510 分 项目未全封闭施工，扣 10 分 工程未按要求设置大门扣 25 分 20 2 保 证 项 道路场地 硬化 建巩工地主要道路未进仃硬化处理，扣 15 分 建筑工地主要道路承载力不能满足车辆行驶和抗压要 求，扣35 分 建筑工地非主要道路未采用硬化干化措施，扣 25 分 材料堆放区、加工区及大模板存放区等未米用硬化干 化措施，扣 25 分 生活、办公区主要道路未进行硬化处理，扣 35 分 15 3 目 裸土覆盖 裸露场地、土堆、基坑开挖未采取覆盖、绿化或固化 措施，扣
15、15 分 空置区域未按要求采取扬尘防治措施，每发现 1 处扣 3 分 15 4 易扬尘材 料覆盖 砂、石等建筑材料露天堆放未采取防尘措施，扣 35 分 细颗粒建筑材料未封闭存放，扣 35 分 城区建筑工地采用现场搅拌混凝土或砂浆，扣 10 分 搅拌设备、储罐四周未设置封闭围挡，扣 36 分 10 小计 60 5 现场围挡 安全性 未经计算砌体式围墙距基坑边沿小于 2.5m，扣 5 分 装配式围挡未设置基础，扣 58 分 未对围挡进行日常维护，扣 35 分 15 6 般 现场围挡 标准化 围挡外立面美化与周边环境不协调，扣 510 分 10 7 项 目 场地管养 未对易扬尘部位定期保洁、洒水、湿
16、润，扣 310 分 定期保洁、洒水、湿润无记录或记录不完整，扣 25 分 15 小计 40 检查项目合计 100 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工
17、单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬附表 5.3 建筑工地扬尘防治分项检查评分表（车辆冲洗与垃圾处置）序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 应得 分数 实得 分数 1 车辆 冲洗 基本 要求 未设置成套定型化自动冲洗或简易冲洗设施，扣 15 分 运输车辆未冲洗干净上路，扣 510 分 冲洗压力不足，扣 25 分 冲洗设施不能满足工程车辆外围尺寸要求，扣 25 分 15 2 保证项目 建筑 垃圾 收集 建筑垃圾未分类设置堆放场地、垃圾池，扣 10 分 垃圾池上部无覆盖密闭措施，每发现 1 处扣 2 分 生活、办公
18、区未设置密闭式垃圾容器，每发现 1 处扣 2 分 建筑垃圾混入生活垃圾，扣 35 分 易产生扬尘建筑垃圾未米取扬尘防治措施，扣 35 分 凌空抛掷垃圾，扣 15 分 15 3 建筑 垃圾 清运 委托无建筑垃圾运输与处置资格企业，扣 20 分 委托合冋未明确建巩垃圾运输扬尘防治责任，扣 10 分 运输企业无建筑垃圾处置核准文件，扣 10 分 建筑垃圾装车未米取防治扬尘措施，扣 5 分 建筑垃圾装载高度超过车厢板高度，扣 5 分 建筑垃圾运输未密闭，扣 510 分 建筑垃圾运输车辆车容不整洁，扣 38 分 20 4 建筑 垃圾 减量 与处 置 未米取节材措施，扣 5 分 现场焚烧建筑垃圾，扣 10
19、 分 未按可回收和不可回收分类处置建筑垃圾，扣 35 分 10 小计 60 5 冲洗 设施 基础 基础未采用钢筋混凝土结构，扣 5 分 基础承载力不能满足使用要求，扣 5 分 基础内四周未设置循环排水沟，扣 5 分 排水沟不畅通，扣 3 分 15 6 般 项 沉淀 池 沉淀池不得少于两级沉淀，每少一级扣 5 分 沉淀池水容量不能满足自动冲洗要求，扣 35 分 污水未经沉淀直接排入市政管网或河、湖等水体，扣 15 分 沉淀池、排水沟污泥未定期清理，扣 5 分 15 7 目 冲洗 设施 验收 与 使用 冲洗设施无验收手续，扣 5 分 车辆冲洗未定人、定岗，扣 3 分 未填写车辆冲洗台账，扣 25
20、分 冲洗设施喷头、喷孔有堵塞现象，每发现 1 处扣 2 分 10 小计 r 40 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容
21、建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬检查项目合计 100 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位
22、监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬附表 5.4 建筑工地扬尘防治分项检查评分表（降尘措施）序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 建筑工 地综合 降尘措 施 工地未配备小型洒水车、移动式降尘喷头，扣 510 分 10 2 般 项 目 房屋建 筑工程 降尘措 施 未安装环绕喷淋降尘系统、高层喷淋降尘系统，每缺 1 项扣 10 分 桩基工程未对空置或已兀成场地进行覆盖，扣 510 分 路面泥泞、起尘，扣 510 分 4 级风以上天气进行土石方开挖、回填、爆破作业，每发现 1 次扣 5 分 土
23、石方开挖、回填无扬尘防治措施，扣 38 分 脚手架外侧未使用密目式安全网封闭，扣 510 分 密目式安全网未定期清理或清理方式不合理，扣 35 分 脚手架作业层和隔离防护层堆积垃圾，每发现 1 处扣 3 分 室内清理未使用移动式降尘喷头，扣 5 分 30 3 市政工 程降尘 措施 市政工程基础作业未按房屋建筑工程降尘措施执行，扣 315 分 市政工程施工未采用渐进式分段施工法，扣 5 分 灰土过筛施工未米取避风措施，扣 5 分 路面清洗采用鼓风机吹扫，扣 10 分 未对施工道路定期洒水湿润，扣 25 分 工程车辆、运输车辆未限速行驶，扣 25 分 30 4 装饰工 程降尘 措施 木制作作业未在
24、固定区域集中加工，扣 510 分 型材加工未做到统一下料、制作，扣 510 分 石材现场切割、钻孔未采用湿式作业法，扣 10 分 20 5 维修拆 除工程 降尘措 施 维修拆除工程未按房屋建筑工程降尘措施执行，扣 35 分 装饰面层拆除未采取分层拆除法，扣 5 分 拆除工程未采取湿式作业法，扣 5 分 10 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填
25、报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬检查项目合计 100 检查评定合格工地数量检查评定不合格工地数量扬尘污染防治达标率填表说明从月份开始每月将所辖区域建筑工地检查评定动态情况进行汇总每双月底向市局上报统计表数据为月份以来累积数据建筑工地检查评定划分为优良合格不为合格有下列情况之一均评定为不合格当评分汇总表得分值不足分当有一分项检查评分表得分附表填报单位盖章序号工程名称建筑工地扬尘专项治理项目清单表建设单位及责任人施工单位及责任人扬尘治理责任制度建立情况扬尘治人联系电话填表时间年月日附表编号建筑工地扬尘专项治理项目台帐表工程名称建设单位施工单位监理单位是否简要说明任务内容建设单位施工单位工程各方主体责任情况具体措施扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况扬