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1、教学查房记录 时 IH:2 018年12月26日 地 点:妇科二病区病 房 查房病例:急性盆腔炎 病 历号：215 6 8 7 14 教学主任:张水蓉 主查医师:张崇媛 住院医师:邓锦芳 住培学员:谈海波，邹梦芝,陈智芳，黄轶，孙圣琼 教学查房过程 第一时期:示教室准备 查房目的：2、促进学生理论联系实践,培养临床思维，医德医风教育。2、掌握急性盆腔炎的定义、临床表现、诊断及治疗原则。3、了解盆腔炎的手术指征及术后注意事项、重点及要求：1.急性盆腔炎的定义、分类、临床表现与治疗原则。2.急性盆腔炎的治疗方案如何选择、3.与患者及家属沟通技巧、注意事项：1.查房前查阅相关资料，做好查房前准备、2
2、.熟悉病历。3.了解急性盆腔炎的诊疗指南及新进展。第二时期:病房查房 病例汇报：1、患者徐平，女,3 7岁 2、入院时间:2 0 I 8年1 2月2 3日0 5时3 6分，转入时间:201 8-12-23 2 0:07:4 8 3、主诉:右下腹痛1天 4、入院情况:既往史:既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核 等传染病病史，否认手术外伤史、体格检查:T:3 6、5CC,P:75次/分,R:2 0次/分,BP:1 00/60mmHg。神清、皮肤巩膜无黃染浅表淋巴结无肿大 心音有力/双肺呼吸音清，腹平，下腹麦明显压痛、反跳痛，腹肌稍紧张 听诊肠鸣音稍弱，无 移动性浊音，肝脾肋下未及,
3、肾区无叩击痛，双下肢无水肿,神经系统未引出阳性 体征、门诊资料:我院门诊:阑尾区彩超示:腹腔积液及肠管扩张。双肾彩超未见 明显异常。急查血常规示:白细胞数:20、0 0*10八9/L、5、入院诊断:腹痛待查:急性阑尾炎?憩室炎？盆腔炎？其她？6、诊疗经过:入院后完善相关辅助检查，结果示:总胆红素60、2 nmol/LH,丙氨酸氨基转移酶63、9 U/L H,天门冬氨酸氨基转移酶4 4、7 U/L 比 肌gf 12 6.9 n mol/L H,直截了当胆红素 29.1 U mo 1/L H,间 接胆红素3 1 1 U m o l/L H,凝血酶原时间17、7 0秒H,凝血酶原 时间I NR 1、
4、69 II。心电图未见明显异常/排除相关手术禁忌症后急诊 行腹腔镜探查术,术中请妇科医师会诊，诊断为急性化脓性盆腔炎，行腹腔冲洗 置管引流术、术后转妇科接着治疗。补充汇报病例：1.患者平素月经欠规则，近2月月经未来潮，外院查血P I-ICG阴性，转入我科后 第二天月经来潮。2转科后追问病史，患者入院前2天自觉发热，未测体温、3、患者腹腔镜检术中探查阑尾区未见明显炎性表现，盆腔积脓，子宫增大，卵巢 未见明显异常，右侧输卵管可见轻度扭曲及红肿，左侧输卵管未见明显异常，术 中请妇科医师会诊，考虑为盆腔炎估计，向患者家属交待病情及相关治疗方案,患者家属要求暂行腹腔冲洗引流术，遂行腹腔冲洗置管引流术、查
5、体及病情分析：1.体格检查:T:36、5 C,P:7 5/ZR:2 0 B P：1 0 0/fe0mmHg、神清、皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心音有力，双肺呼吸音清，腹平，下腹明显压 痛、反跳瓶腹肌稍紧张所诊肠鸣音稍弱，无移动性浊音,肝脾肋下未及，肾区无叩 击痛，双下肢无水肿,神经系统未引出阳性体征；2.妇检:外阴发育正常，阴道畅,少许血迹残留（月经来潮），宫颈光滑，内诊未查；师范问诊及体格检查：1.急性盆腔炎患者需详细询问月经情况，需询问是否有痛经症状、与异位妊娠、子宫内膜异位症鉴不；张崇媛住培学员谈海波邹梦芝陈智芳黄轶孙圣琼教学查房过程第一时期示教室准备查房目的促进学生理论联系实践培
6、养临床思维医德医风教育掌握急性盆腔炎的定义临床表现诊断及治疗原则了解盆腔炎的手术指征及术后注意事项重项查房前查阅相关资料做好查房前准备熟悉病历了解急性盆腔炎的诊疗指南及新进展第二时期病房查房病例汇报患者徐平女岁入院时间年月日时分转入时间主诉右下腹痛天入院情况既往史既往否认高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎清腹平下腹麦明显压痛反跳痛腹肌稍紧张听诊肠鸣音稍弱无移动性浊音肝脾肋下未及肾区无叩击痛双下肢无水肿神经系未引出阳性体征门诊资料我院门诊阑尾区彩超示腹腔积液及肠管扩张双肾彩超未见明显异常急查血常规示白细胞2.腹痛的具体部位及性质，持续时间，缓解情况、3、是否有尿频、尿急、排尿困难等症状,是否有下腹部
7、坠胀感，便秘等症状(压 迫相关等)。4、需询问与阑尾炎、胆囊炎等鉴不相关的症状。5、体格检查，双合诊了解子宫大小，活动度、有无压痛，附件区有无包块或增厚,有无压痛等、第三时期:示教室讨论总结 组织讨论：1、哪位同学简单介绍急性盆腔炎的概述？邓锦芳:急性盆腔炎多见于有月经、性活跃的妇女。炎症可局限于一个部位，也可 同时累及儿个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵 巢炎较少见。盆腔炎分急性与慢性两类。急性盆腔炎主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。
8、若在急性期未能得到完全治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作,导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛等、2、哪位同学回答急性盆腔炎的诱因？谈海波：(1)、宫腔内手术操作后感染。(2)、下生殖道感染主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎,衣原体 性宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎(PI D)紧密相关、(3)、经期卫生不良使用不洁的月经垫、经期性交等,均可使病原体侵入而引起炎 症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球 菌、大肠杆菌、厌氧菌等。(4).感染性传播疾病不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣、性交过频者可致 性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常
9、见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原 体或合并有需氧菌、厌氧菌感染、(5)、邻近器官炎症直截了当蔓延例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。(6)、慢性盆腔炎急性发作、(7)、宫内节育器官内节育器可引起盆腔炎症，一是在放置宫内节育器10日内，可 引起急性盆腔炎，此时的感染以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主;二是 在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。3、哪位同学回答急性盆腔炎的临床表现？黃轶:可因炎症轻重及范圉大小而有不同的临床表现、发病时下腹痛伴发热，若 病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振、月经期发病可出现经量增多、经 期延长，非月经期发病可有口带增多、若有腹膜炎，则
10、出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等、若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块 位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频,若引起膀胱肌炎还可有尿痛 等;包块位于后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感与排便 困难、4、哪位同学补充依照感染的病原体不同,临床表现有何差异？何秋敬:依照感染的病原体不同 临床表现也有差异、淋病奈氏菌感染起病急，多在 48小时张崇媛住培学员谈海波邹梦芝陈智芳黄轶孙圣琼教学查房过程第一时期示教室准备查房目的促进学生理论联系实践培养临床思维医德医风教育掌握急性盆腔炎的定义临床表现诊断及治疗原则了解盆腔炎的手术指征及术后注意事项重项查房前查阅
11、相关资料做好查房前准备熟悉病历了解急性盆腔炎的诊疗指南及新进展第二时期病房查房病例汇报患者徐平女岁入院时间年月日时分转入时间主诉右下腹痛天入院情况既往史既往否认高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎清腹平下腹麦明显压痛反跳痛腹肌稍紧张听诊肠鸣音稍弱无移动性浊音肝脾肋下未及肾区无叩击痛双下肢无水肿神经系未引出阳性体征门诊资料我院门诊阑尾区彩超示腹腔积液及肠管扩张双肾彩超未见明显异常急查血常规示白细胞内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈氏菌性盆腔炎起 病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成、若为厌氧菌感染，则容易有 多次复发，脓肿形成，患者的年龄偏大，往往大于3 0岁。沙眼衣原体感染
12、病程较长,高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈,阴道不规则出血。患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣 音减弱或消失。5、哪位同学回答急性盆腔炎的妇科检查常有哪些特点？邹梦芝:盆腔检查时阴道估计充血，并有大量脓性分秘物，将宫颈表面的分泌物拭 净，若见脓性分泌物从宫颈口外流,讲明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明 显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显;宫体稍大,有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管,有明显压痛;若为 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,则可触及包块且压痛明显;宫旁结缔组织炎时，可 扪
13、到宫旁一侧或两侧有片状增夙或两侧宫紙韧带高度水肿、增粗，压痛明显;若 有脓肿形成且位置较低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常 能协助进一步了解盆腔情况、分析讲解：1.同学们病史采集应更为全面，尤其针对转科病人，不能仅仅基于原始病历复制粘 贴；2.盖性盆腔炎的诊断及鉴不诊断，依照病史及体征,B超检查是常见的主要辅助检 查，应与异位妊娠、流产、卵巢囊肿破裂或扭转、阑尾炎、胆蛭炎、泌尿系感染 等疾病相鉴不。依照病史、症状与体征可作出初步诊断、此外，还需作必要的化验，如血常规、尿 常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：(1)下腹压痛伴或不伴
14、反跳痛；(2)宫颈或宫体举痛或摇摆痛；(3)附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性:宫颈分泌物培养或革兰染色涂片 淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性;体温超过38 C;血WBC总数10X109/L;后 穹隆穿刺抽岀脓性液体;双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。山于 临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率,腹腔镜检查能提高确诊率、腹腔镜的肉 眼诊断标准有:输卵管表面明显充血;输卵管壁水肿;输卵管伞端或浆膜面 有脓性渗出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体,通过剖腹探查 或腹腔镜直截了当采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敬结果最准确，但临床 应用有一定的局限性。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺
15、液的涂片、培养及免疫荧光检 测虽不如直截了当釆取感染部位的分泌物做培养及药敬准确，但对明确病原体有 帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外,能够依 照细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高，可明确病原 体;免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可依照病史、临床症状 及体征特点做出病原体的初步判断。3.该患者37岁，但需与患者及家属充分沟通交待各治疗方案利弊,严格掌握手术 抬征、药物治疗无效盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时,体温持续不降，患 者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。(2)输卵管积脓 或输卵管卵巢脓肿经
16、药物治疗病情有好转，接着控制炎症数日，肿块仍未消失但 已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。脓肿破裂突然腹 痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均 应怀疑为脓肿破裂，需马上剖腹探查、手术可依照张崇媛住培学员谈海波邹梦芝陈智芳黄轶孙圣琼教学查房过程第一时期示教室准备查房目的促进学生理论联系实践培养临床思维医德医风教育掌握急性盆腔炎的定义临床表现诊断及治疗原则了解盆腔炎的手术指征及术后注意事项重项查房前查阅相关资料做好查房前准备熟悉病历了解急性盆腔炎的诊疗指南及新进展第二时期病房查房病例汇报患者徐平女岁入院时间年月日时分转入时间主诉右下腹痛天入院情
17、况既往史既往否认高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎清腹平下腹麦明显压痛反跳痛腹肌稍紧张听诊肠鸣音稍弱无移动性浊音肝脾肋下未及肾区无叩击痛双下肢无水肿神经系未引出阳性体征门诊资料我院门诊阑尾区彩超示腹腔积液及肠管扩张双肾彩超未见明显异常急查血常规示白细胞情况选择经腹手术或腹腔镜手 术。手术范用应依照病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑、原则以 切除病灶为主、年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采纳保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危 重患者的手术范围须按具体情况决定、若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜 外脓肿），可依照脓肿位置经阴道或下腹部
18、切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴 道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素;若脓肿位置较高且较表浅，例 如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超岀盆腔者，于骼凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧 带上方行腹膜外切开引流排脓、病例中的患者因腹痛入院胃肠外科，后确诊为急 性盆腔炎，术中探查无严重输卵管卵巢脓肿形成及破裂，且为经过正规抗炎治疗,有保守药物治疗机会，与患者充分沟通后决定选择药物保守治疗、但需告知假如 药物治疗无效或日后复发，仍不排除需再次手术治疗佔计，患者家属表示理解。归纳总结：1、同学们应重点掌握急性盆腔炎的临床表现及治疗原则。2、同学们今天表现良好，回答问题积极主动。3、考虑题：急性盆腔炎的感染
19、途径？主查医师签字：张崇媛 记录医师签字:邓锦芳 张崇媛住培学员谈海波邹梦芝陈智芳黄轶孙圣琼教学查房过程第一时期示教室准备查房目的促进学生理论联系实践培养临床思维医德医风教育掌握急性盆腔炎的定义临床表现诊断及治疗原则了解盆腔炎的手术指征及术后注意事项重项查房前查阅相关资料做好查房前准备熟悉病历了解急性盆腔炎的诊疗指南及新进展第二时期病房查房病例汇报患者徐平女岁入院时间年月日时分转入时间主诉右下腹痛天入院情况既往史既往否认高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎清腹平下腹麦明显压痛反跳痛腹肌稍紧张听诊肠鸣音稍弱无移动性浊音肝脾肋下未及肾区无叩击痛双下肢无水肿神经系未引出阳性体征门诊资料我院门诊阑尾区彩超示腹腔积液及肠管扩张双肾彩超未见明显异常急查血常规示白细胞