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1、 CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company 患者姓名 性别 年龄 住院号（门诊号）青田县人民医院大剂量或长期激素治疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 _,需要进行_ 治疗。具体治疗药物为:治疗潜在风险和对策 山于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况 下可出现不良反应。有时不良反应其至是严重的。您有权知道使用糖皮质激素 的U的、药物副作用等具体内容。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意 询，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。您有权接受或拒绝本次治疗。使用激素可能出现的副作
2、用：（1）并发或加重感染：因激素抑制机体防御 反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。很 易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。（2）中枢神经并发症：激动、失 眠、抑郁、依赖性等。（3）内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减 退，月经失调及多毛等。（4）消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃 疡、出血和穿孔。（5）心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。（6）运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。（7）皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆 的皮肤等。（8）对下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发 育，负氮平衡，钙、钾负平衡。（9）其他：诱
3、发白内障、青光眼、伤口愈合不良 等 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生 的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗 的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 _ 签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 _ 与患者关系签名日期_年_月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的
4、相关问题。医生签名 _ 签名日期年月日 知我患有需要进行治疗具体治疗药物为治疗潜在风险和对策山于您疾病的严重性和复杂性我们认为你有使用糖皮质激素的必要性但是糖皮质激素有显而易见的副作用尤其在剂量过大治疗时间过长的情况下可出现不良反应有时不良反意询我们不能对您进行糖皮质激素的治疗您有权接受或拒绝本治疗使用激素可能出现的副作用并发或加重感染因激素抑制机体防御反应加之基础病等因素的影响造成机体对多种病原体的抵抗能力下降很易造成各种感染患者感染的现毛等消化系统轻者腹胀腹痛泛酸重者发生溃疡出血和穿孔心血管系统心悸高血压动脉硬化等运动系统骨质疏松骨无菌性坏死和肌病等皮肤表现面部红斑紫纹薄而易脆的皮肤等对下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统的抑制作用抑制儿童生